剖宫产大出血时动脉结扎术的应用体会

中华首席医学网    2007年12月12日 23:23:23 Wednesday  

 

作者：陆林苑，万波

作者单位：（广东省中山市博爱医院妇产科，广东中山 528400）

《广东医学院学报》2007年4月25卷2期 临床研究与经验

 

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【摘要】  目的 观察动脉（子宫动脉、髂内动脉）结扎术处理剖宫产时大出血的临床疗效。方法 回顾性分析1999年1月至2004年6月在我院剖宫产大出血患者11例，剖宫产时出血量均在600～2500 mL，术中均行子宫动脉结扎术（2例仍有出血者再行髂内动脉结扎术）抢救剖宫产时大出血。结果 11例均取得快速、彻底的止血效果，完全可代替子宫切除处理剖宫产时大出血，并且保留了患者的生育功能。结论 动脉（子宫动脉、髂内动脉）结扎术是抢救产时、产后出血的理想手段。

【关键词】  剖宫产术；产后出血；子宫动脉结扎术；髂内动脉结扎术

    
　　剖宫产时大出血是危及产妇生命的危重症之一，多由子宫收缩乏力、胎盘早剥、前置胎盘、低纤维蛋白原血症等原因引起［1］。剖宫产大出血传统的治疗方法失败时常行子宫切除术，但子宫切除可导致不育、内分泌水平降低、生理及精神创伤等，常不易被患者或其家属接受。本文应用子宫动脉或髂内动脉结扎术控制剖宫产时大出血，取得了快速、彻底的止血效果，同时能保留了患者的生育功能，现将其应用体会作一报道。
    
　　1  临床资料
    
　　1.1  一般资料
    
　　1999年1月至2004年6月在我院行剖宫产术大出血产妇11例，年龄23～32岁，孕周为34～41周，其中3例前置胎盘，5例子宫收缩乏力，3例胎盘早剥（其中2例子宫胎盘卒中），剖宫产时出血量为600～2500 mL。
    
　　1.2  方法
   
　　11例均行双侧子宫动脉结扎术，2例仍有出血者再行双侧髂内动脉结扎术。

　　1.2.1  子宫动脉结扎术  首先结扎左侧子宫动脉，结扎位置在子宫下段的上半部分。术者站在患者的右侧，稍面向患者，左手握住子宫，向右前托起，手掌部分置于子宫左缘，小鱼际向下，拇指置于子宫下段的前方，其余4指放在双侧阔韧带后的Douglas窝内，以保护肠管。最好用1号全吸收线（大弯圆针）由前至后穿过左侧阔韧带，然后在左手4指的引导下，在左侧子宫血管内侧2  cm处由后至前穿过子宫肌层，打结。同法行右侧子宫动脉结扎。

　　1.2.2  髂内动脉结扎术  手术通常在腹膜后进行，入路可从前面圆韧带与骨盆漏斗韧带间进入，也可由后面骨盆漏斗韧带与骼外动脉间的阔韧带后叶进入。以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指（此处相当于输尿管下方及髂内、髂外动脉分支处）。用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开后腹膜约5 cm，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围的疏松组织，并将输尿管向内侧推开，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉。术者可用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用长弯圆头止血钳稍游离髂内动脉与髂外、髂内静脉之间的疏松组织，注意勿过深，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出1号全吸收线（大弯圆针），无条件的可用两根7号丝线以备结扎用。为防误扎髂外动脉，术者可提起缝线，用食、拇指收紧，使其暂时阻断血流，判断正确后结扎止血。
    
　　所有病例行动脉结扎术的同时作输血、抗休克、予止血药等治疗。产后42d门诊常规检查剖宫产术后恢复情况，产后6～12月间发随访信，了解月经等恢复情况。
    
　　1.3  结果
    
　　11例剖宫产时大出血患者中，2例前置胎盘、4例子宫收缩乏力、3例胎盘早剥（其中2例子宫胎盘卒中）患者处理至双侧子宫动脉结扎时出血明显减少直至迅速完全止血，1例前置胎盘、1例子宫收缩乏力患者经双侧子宫动脉结扎后仍有出血，立即行双侧髂内动脉结扎术至出血明显减少。11例中无1例切除子宫。9例于剖宫产后2～9月间月经恢复，2例失访。
    
　　2  讨论
    
　　剖宫产时大出血常规处理有按摩子宫、压迫子宫两侧、给予催产素（麦角新碱或前列腺素）、输血、同时探查子宫及清除子宫内残留胎盘组织或胎膜、检查子宫下段切口以排除外伤性出血等。大部分患者经以上处理后出血得到控制，当出血仍不能控制时，一般将进行手术处理。常用手术处理方法有子宫腔纱布填塞、子宫切除术、经皮动脉栓塞术，但各有利弊。子宫切除术尽管有效，但患者丧失生育能力和影响内分泌功能等后果不容忽视。血管栓塞是一种成功率高［2］，副作用小的方法，但其操作复杂，主要危险在于引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死［3］。而且只有出血量大于2 mL/min时才可由仪器探测出来，需要较高的技术和设备要求［4］。
    
　　妊娠期间，子宫血供的90%来自子宫动脉，其余来自卵巢、宫颈、阴道等处的血管。双侧子宫动脉结扎术因缝合位置高，不会伤及输尿管，不需要游离反折腹膜，结扎位置在子宫横切口上方2 cm 左右，便能有效控制子宫出血。如果该步骤尚不能奏效，结扎位置选在子宫下段的下半部分，剖宫产子宫横切口下3～4 cm处，即子宫动脉宫颈阴道支发出的位置。结扎时注意要结扎一部分肌层，以免损伤血管，同时可减少肌层中宫颈阴道动脉下行支的血供。如若止血效果不理想还可结扎双侧卵巢动脉，具体结扎哪一侧视情况而定，如对于子宫胎盘卒中患者，当左侧渗血较多时，则结扎左侧。方法为左手握住子宫左侧，将针由前至后穿过骨盆漏斗韧带，从下面通过结扎卵巢血管，必要时再行对侧卵巢动脉结扎。我们认为此方法简单、易操作、较子宫切除或髂内动脉结扎节约时间。对于子宫收缩乏力、胎盘早剥者，单侧或双侧子宫动脉结扎即可在大部分病例中起效。分段子宫动脉结扎是一种并发症较少的方法，但要注意使用全吸收线或肠线，避免8字缝合，以免造成动静脉瘘，结扎时带入一部分肌层，避免对血管的钳扎与分离。此方法作为一种简单安全的方法，完全可代替子宫切除，成为控制产时、产后出血的理想手段［5］。
      
　　若上述方法仍不能止血，可迅速选择髂内动脉结扎，多可充分止血。手术应首先确认输尿管、髂外动脉，以免损伤或错误结扎。髂内动脉结扎术并不是一个新手术。首先，经过长期临床实践的证明，它是一种颇为有效的产科大出血的急救止血方法，在无法控制的严重出血时能迅速有效地止血。其次，由于晚期产后出血多为年轻患者，如经一般治疗无效的患者，采用此法可免除子宫切除，避免了由于切除子宫而对其生理、心理造成影响。该手术不需特殊器械，易于掌握，所需时间短，熟练者约20min即可完成双侧结扎，但成功率相对较低，手术要求高。熟练掌握后仍不失为抢救剖宫产时大出血的有效方法，保留子宫对保障产妇的远期生活质量具有深远意义。

【参考文献】
  　　［1］ PAPPZ, TOTHPAL E, PAPP C,et al. Hypogastric artery ligation forintractable pelvic hemorrhage［J］, Int J Gyneacol Obstet, 2006,2(1):2733.

　　［2］ LINGAM K, HOOD V, CARTY M J. Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage［J］. BJOG, 2000, 107(9): 11761178.

　　［3］ SALOMON L J, DETAYRAC R, CASTAIGNEMEARY V. Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe postpartum haemorrhage ［J］. Hum Reprod,2003,18(4):849859.

　　［4］ PRICE N, BLYNCH C. Technical description of the BLynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases［J］. Int J Fertil Womens Med, 2005,50(4):148163.

　　［5］ 郝敏, 王志莲. 髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2001,17(2):7677.