呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展
【摘要】 对呼吸机相关性肺炎的感染因素和常见病原菌、预防、监测及护理进展进行综述，提出控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防医院内感染，切断外源性传播途径等综合措施，可有效降低呼吸性相关性肺炎的发生。
【关键词】 机械通气； 肺炎； 预防监测； 护理
机械通气(mechanical ventilation, MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP )的发生率。有研究表明，持续进行机械通气的患者VAP的风险是其他患者的6～21倍，在ICU发生率约9%～45%；在美国，院内感染性肺炎是院内感染死亡的首要原因［1］。Cook［2］和Morehead等［3］报道，由VAP所致死亡的发生率为20%～71%。VAP使血液感染的发生率增加2倍，应用呼吸机的平均时间增加7倍，重症监护平均时间延长2～5倍，平均住院日延长2倍［4］。因此,VAP引起了广大医务工作者的重视,下面就其预防、监测及护理进行综述。
1 VAP的感染因素
1.1 病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸入和粘附
对于接受机械通气的患者，由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，加上气管插管过程损伤气道上皮细胞，气道粘膜基底层暴露，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，粘性分泌物增多，吸引器的使用等因素，使上呼吸道定植的细菌大大增加，其中革兰氏阴性肠道杆菌成为主要的定植菌［5］。研究表明，VAP的发生是存在于胃腔定植菌逆向定植于口咽部,再经吸入进入下呼吸道导致肺部感染的内源性感染［67］。正常情况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在ICU由于经常使用H2受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。病原体通过各种方式被吸入后可与气道粘膜上皮细胞发生粘附。这个过程可分为两个阶段［8］，第一阶段是细菌与粘膜上皮细胞表面发生非特异性结合，此过程一般是可逆的，可因震荡或冲洗而脱落，对去污剂也很敏感；第二阶段是细菌的粘附素与气道上皮细胞粘附受体发生特异性结合的过程，受体与配体化学键牢固结合，一般不容易因震荡或冲洗而脱落，而且对去污剂不敏感。
1.2 气管插管的直接影响
气管插管为病原菌繁殖提供场所，增加气道细菌的寄殖和感染。①损伤气道上皮和引起炎症反应，刺激气道分泌，促进细菌繁殖,增加细菌粘附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道。②气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断并导致气管粘膜损伤，影响其清除能力。③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入机会，鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症，削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道［8］。④由PVC材料制成的气管导管,细菌易在其表面粘附增殖,大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜(biofilm,BF)［9］。BF中的细菌可间歇性向气管内释放,成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源［10］。余加林［11］对25例气管导管进行扫描电镜检查，发现96%的导管均有部分细菌的定植，84%的导管壁具有被膜的细菌覆盖，从而推测具有被膜的细菌的定植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。
1.3 呼吸机及其辅助装置的污染
呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径［10］。首先,呼吸机常作为细菌的贮存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次,受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水,是细菌生存的主要场所，浓度可高达105 CFU/ml，一旦反流至储水罐造成含菌湿化气溶胶吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道并发VAP［12］。邹俊宁［13］发现70.6%痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离出。
1.4 原发疾病和治疗措施的影响
接受机械通气治疗患者往往有严重的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调及耐药菌株的出现。
2 VAP感染主要的病原菌
引起医院内呼吸道感染的病原微生物有多种，包括革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、霉菌、衣原体、病毒等。VAP病原体90%以上是细菌，致病菌中革兰氏阴性杆菌占50%，其中以铜绿假单胞菌所占比例最高(40%)，其次是不动杆菌属(20%)，第三是克雷白菌属(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革兰氏阳性球菌,近10年呈上升趋势［14］。革兰氏阳性球菌在ICU获得性感染中的比例明显增加，其中占首位的是金黄色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的20%～50%，某些综合性医院高达80%以上［15］。日益增多的真菌感染主要是广谱抗生素的大量使用致菌群失调，加之患者病情危重，免疫力低下，致使条件致病菌大量繁殖所致。
3 VAP的预防监测和护理
3.1 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入
3.1.1 声门下分泌物的引流：①充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。②将简易呼吸器与气管套管相连,在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀。在患者开始呼气时,用力挤压呼吸器,同时助手将气囊放气,使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出,将积贮于气囊上方的滞留物吹至咽部,立即充盈气囊防止滞留物逆流,迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3 min,此法可重复操作。不断的声门下吸引和预防咽部细菌定植已被证实可成功的降低VAP 的发生。
3.1.2 加强口腔护理:根据口腔pH值选用清洗液，pH值高选用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值中性时1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。
3.1.3 控制胃内容物的反流：仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生,将患者直起45°(半卧位)可预防VAP的发生。采用易弯曲小口径(直径3ｍｍ)的胃管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸［16］。空肠喂养(胃管顶端通过幽门)可减少胃容量,使肠道内细菌的上行迁移减少。胃容量增加及排空延迟,胃肠活动性降低与胃内革兰氏阴性菌过度生长、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相关，所以MV患者应用胃肠道促动力药物以及胃粘膜保护药是预防VAP的有效措施之一。有关研究［1718］揭示，硫糖铝防治法与H2受体拮抗剂及抗酸剂相比，可显著降低医院下呼吸道感染。
3.1.4 气管导管表面生物膜的清除：尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内脂药(如阿奇霉素)以减少生物膜的形成，增加生物膜对其它抗生素的通透性，减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生［14］。
3.2 加强呼吸环路管理
呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实,环路的污染源来自MV患者气道寄植菌的逆行扩散，频繁地更换气道管道(24～48 h)不仅无益于减少污染,而且VAP发生率增加了3倍［1619］，目前认为7 d更换1次为宜［2021］。也有研究提示，污染菌浓度随换管时间延长而明显增加,污染率也随着换管时间延长而增加，对于呼吸重症监护病房(RICU)内机械通气患者，每48小时更换1次呼吸机气路管道将是危险的,至少应每24小时更换消毒1次［21］。因此，机械通气的患者，如果已经发生了下呼吸道感染,同样应该增加更换管道的频率。
环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺和定期排空收集瓶，并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒,以减少交叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染,但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。有报道呼吸机管道的24、48 h细菌污染率分别为56.0%和85.0%［21］。热湿化器的入口、出口也易被污染，建议采用一次性管道，采用密闭消毒过湿化和密闭式加湿化水。热湿交换器可有效防止环路中的污染，但可增加通气阻力及死腔,可能对有些患者(如脱水、低温等)不能提供足够的湿化。
3.3 加强气道的管理
合理吸痰和雾化吸入。俞琬如等［22］提出，肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。因此，不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统,则应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物粘稠，所用导管需再次进入患者下呼吸道时,则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时更换。肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则。雾化吸入也应适时进行。
3.4 增加宿主的廓清机制
传统的清除气道分泌物方法包括廓清技术(体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等)、胸部理疗、支气管扩张剂及粘液促动剂应用等，体位引流、翻身叩背是排除呼吸道分泌物的有效方法，每天能断脱机的患者，应间断脱机作呼吸功能锻炼。使用肺内高频叩打仪可有效地清除肺内分泌物，稀释痰液［23］。术后患者要采取适当的止痛措施,鼓励患者深呼吸和咳嗽。
3.5 合理使用抗生素
根据病原学结合临床,合理应用抗生素,避免无病原学诊断的经验性用药,更忌滥用。有人提出预防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制广谱抗生素的应用［24］。院感染科专职人员,定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面染菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化,为临床提供控制感染的可靠资料。
3.6 切断外源性传播途径
①医护人员接触患者时戴口罩,操作前、后正确洗手。洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要环节,应加以重视。②保持室内空气洁净。③对呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。④患者及病原体携带者的隔离。建议对MRSA、PA感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离(耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离)。⑤保护性隔离。将患者置于层流室或反向隔离室，医护人员入室时必须戴口罩、帽子及穿隔离衣(主要用于器官移植、粒细胞减少等免疫功能抑制者)。
3.7 提高机体免疫力
加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的患者早期拔管及采用调节剂等均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
综上所述，VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用,合理应用抗生素,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植,增加机体免疫力,严格洗手和无菌技术操作,加强呼吸环路和气道的管理。防止吸入感染性分泌物，降低感染环节,增加宿主的廓清机制，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡的防控等综合性措施，可有效降低呼吸性相关性肺炎的发生。
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