无肝素血液透析的护理体会

中华首席医学网    2008年03月25日 12:44:59 Tuesday  

 

作者：孙美雯

作者单位：200083 上海，上海市青浦区中心医院

《中华现代临床护理学杂志》2008年1月3卷1期 专科护理

 

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【摘要】  目的 探讨活动性出血和高危出血患者无肝素透析的临床意义。方法 用肝素盐水预冲血管路和透析器并在透析时定时用生理盐水冲洗管路和透析器以减少凝血。结果 患者在透析过程中未发生或加重出血，未发生凝血现象。结论 无肝素透析对活动性出血和高危出血者即安全又保证透析质量。

【关键词】  无肝素透析；凝血；护理

    血液透析治疗需要建立体外循环。为防止透析过程中管路及透析器发生凝血，需要配合适量的抗凝药物。目前临床首选的抗凝药物为肝素。但是有活动性出血及高危出血的患者，禁忌使用肝素以防止出血加剧或诱发再出血，即进行无肝素透析。我科2005年4月～2006年5月对有活动性出血和高危出血患者采用无肝素透析，既保证透析患者的安全又达到了治疗的目的，是一种行之有效的方法。现总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者均为肾衰竭者，无肝素透析病例11例，共透析25次，男8例，女3例，年龄42～74岁，平均68岁。活动性出血和高危出血的原因：脑出血1例，蛛网膜下腔出血1例，外伤骨折2例，上消化道出血2例，阴道出血1例，外科手术后2例，血小板减少2例。

    1.2  方法

    1.2.1  透析器的选择  选择生物相容性好、面积大、超率系数高的透析器，透析膜多为血仿膜或聚丙烯月青膜。对发生失衡综合征风险大的患者，如身材小、透析前血尿素氮浓度很高的患者不能用高通量的透析器。

    1.2.2  肝素盐水预冲  透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500 ml生理盐水加肝素20 mg），并循环15～20 min。透析器最好一次性使用，因重复使用的透析器和管路经过酸和碱的洗涤，容易使纤维素附着，造成凝血。要注意的是在建立体外循环前，必须将预冲的肝素盐水全部放掉。

    1.2.3  建立良好的血液通路，保证透析时有充分的血流量  通过内瘘、深静脉留置插管均可建立体外循环，但是在选择血管通路时要保证足够的血流量以确保透析的效果和防止凝血。上机后在患者可耐受的情况下，尽可能设置高流量，一般血流量为250～300 ml/min。

    1.2.4  定时用生理盐水冲洗透析器和管路  透析过程中每15～30 min用生理盐水100～200 ml在泵前快速冲洗透析器和管路，阻断动脉端管路，并注意观察透析器及管路是否有凝血情况，应随着冲洗生理盐水增加不断调整脱水量。

    2  体会

    （1）做好心理护理。心理因素对患者的治疗配合及血透效果起着重要的作用。透析前护士应用亲切的语言及和蔼的态度了解病情，安慰患者，用熟练准确的技术为患者治疗护理，使其在心理上解除恐惧，产生安全感，使患者得到精神支持，更好地配合我们进行血液透析治疗。（2）对神志不清的患者，要妥善固定穿刺侧肢体和血管通路，避免血管不通畅、血流量不足而引起体外循环凝血。（3）严格掌握透析过程中冲洗生理盐水的时间和剂量，并做好记录。重视透析过程中的滤出，防止水钠潴留。若有心衰的患者应在短时间内先进行单超，减轻心脏负荷后再进行无肝素透析。透析过程中超滤过快，使血液浓缩，血流量不足，血压下降均是促凝因素，要注意防范。应随着冲洗生理盐水的增加随时调整脱水量。（4）透析过程加强巡回，严密观察病情变化，每小时记录血压、脉搏、呼吸等情况。严密观察透析机设置的各种监测参数。密切观察透析器及管路中血液颜色的变化，如血液颜色变深，透析器出现黑色线条，说明有凝血的可能；动静脉压力和动静脉壶的张力上升，提示有凝血的可能。动静脉壶的液面应保持在2/3处，以便于观察。若发现有血凝块附于动脉壶的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。护士应根据观察到的凝血的指标，立刻采取相应的措施保证透析顺利进行。无肝素透析不能完全避免体外凝血的可能，故透析时间不宜过长，一般为2～4 h。（5）在无肝素透析过程中不应在动脉管路上输血或输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。

    3  小结

     通过实施无肝素透析的治疗护理，采取了一系列具体的安全措施，本组患者均能顺利地进行血透治疗并取得满意效果，无一例发生凝血和出血现象。所以无肝素透析对活动性出血和高危出血者是安全、有效的治疗方法。