老年人和中青年人肺部感染的对照性研究

中华首席医学网    2008年04月23日 21:30:27 Wednesday  

 

作者：顾文东 王翎

作者单位：215006江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院特需病房

《实用老年医学》2008年4月22卷2期 论 著

 

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【摘要】  目的 探讨老年人和中青年人肺部感染的不同临床特点。 方法 回顾分析我院2005年3月至2007年3月收治的老年肺部感染患者166例和中青年肺部感染患者128例的临床资料。 结果 老年组多以咳嗽咳痰、胸闷气促为主要症状，而中青年组以发热、胸痛、咳嗽多见(P＜0.01)。老年组中白细胞计数升高者少于中青年组,合并电解质紊乱、Ⅱ型呼吸衰竭者明显多于中青年组，2组比较差异显著(P＜0.01)。痰培养发现老年组中革兰阴性杆菌感染者65例(39.2%)明显多于中青年组21例(16.4%)，胸部X线检查示老年组中表现为局限性实变影者4例（2.4％），明显少于中青年组44例(34.4%)，2组比较差异显著(P＜0.01)。 结论 老年人肺部感染临床表现多不典型，在实验室检查、胸部影像学检查方面均与中青年人有着明显不同的临床特点，临床上容易漏诊、误诊，应给予高度重视。

【关键词】  老年人； 中青年人； 肺部感染； 临床特点

　　Control study on elderly，middle-aged and young patients with pulmonary infection 

　　GU Wen-dong,WANG Ling.

　　Department of Special Requirement Ward, the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China   
   
　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To investigate the different clinical characteristics of elderly, middle-aged and  young patients with pulmonary infection.  Ｍｅｔｈｏｄｓ  A retrospective analysis of clinical datum was performed on 166 cases of aged patients and 128 cases of middle-aged and young patients with pulmonary infection hospitalized from March 2005 to March 2007.  Ｒｅｓｕｌｔｓ  Cough, expectoration, chest distress, breathlessness often occurred in elderly group,and however,fever,chest pain,cough appeared in middle-aged and young group more frequently(P＜0.01).Fewer cases with high WBC amount were in elderly group  and more cases with electrolyte disturbance and typeⅡ respiratory failure in elderly group than  middle-aged and young group(P＜0.01).The result of sputum culture manifested that there were 65 cases(39.2%) infected by Gram-negative bacillus in elderly group,compared with 21 cases (16.4%)  in middle-aged and young group.And 4 cases(2.4%) in elderly group showing circumscribed consolidation in the lung,compared with 44 cases(34.4%) in middle-aged and young group.The differences between two groups were statistically significant(P＜0.01).  Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  The clinical symptoms in most cases of the aged patients with pulmonary infection were atypical and the results of laboratory examination and chest imaging were both different from middle-aged and young group. Therefore,it would result in missed diagnosis and misdiagnosis and we should pay more attention to these special population.   
   
　　【Key　ｗｏｒｄｓ】  aged; middle-aged and young； pulmonary infection； clinical characteristics   
   
    肺部感染一直是威胁人类健康的主要疾病之一，20世纪90年代感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中肺部感染高居各类感染之首［1］。国外老年人肺部感染病死率为24%～33%，年轻人仅为5.7%～8.0%，而国内老年人肺部感染病死率高达42.9%～50%，≥80岁老年人肺部感染为第一死因［2］。老年人肺部感染临床表现常不典型，不同于中青年，极易漏诊、误诊，且并发症多，病死率高［3］。本文将老年人和中青年人肺部感染的临床特点作一对照性研究，为临床诊断、治疗提供一定的帮助。   

　　1  对象和方法   

　　1.1  对象 

　　2005年3月至2007年3月我院收治的老年肺部感染患者(老年组)166例，其中男98例，女68例，年龄60～95岁，平均(74±8)岁；中青年肺部感染患者(中青年组)128例，其中男78例，女50例，年龄23～59岁，平均(46±6)岁。老年组中在慢性阻塞性肺疾病(COPD)基础上合并肺部感染者69例(41.6%)。中青年组中合并COPD者有44例(34.4%)，合并其他基础疾病者2组均未入选。入选对象均接受血常规、电解质、C反应蛋白（CRP）、痰培养、动脉血气、胸部X线检查，诊断标准参见相关文献［4］。   

　　1.2  方法 

　　采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计数资料分析采用卡方检验或精确概率法，P＜0.05表示差异具有统计学意义。   

　　2  结果   

　　2.1  临床表现比较 

　　老年组以胸闷气促,恶心、呕吐等消化道症状,精神萎靡、嗜睡淡漠等神经系统症状多见，明显多于中青年组(P＜0.01)，差异具有统计学意义。而中青年组发热、胸痛者明显多于老年组(P＜0.01)。2组咳嗽咳痰者无明显差异。见表1。表1  2组临床表现比较(略) 注：与中青年组比较，**P＜0.01   
   
　　2.2  实验室检查 

　　老年组中白细胞及中性粒细胞计数升高者均显著低于中青年组，差异有统计学意义(P＜0.01)。老年组中电解质紊乱者(低血钾、低血钠、低血氯)及Ⅱ型呼吸衰竭者明显多于中青年组(P＜0.01)。病原学检查方面，2组痰培养阳性率无显著差异(P＞0.05)。老年组革兰阴性杆菌感染者明显多于中青年组，2组比较差异显著(P＜0.01)。老年组中有17.5%合并真菌感染，明显多于中青年组(4.7%)，差异具有统计学意义(P＜0.01)。2组CRP升高者均多见，无明显差异(P＞0.05)。见表2。表2  2组实验室检查结果比较(略) 注：与中青年组比较，**P＜0.01 

　　2.3  胸部X线检查 

　　老年组中支气管肺炎者86例(51.8%)，间质性肺炎40例(24.1%)，局限性实变影者少见，仅4例(2.4%)，而中青年组有44例(34.4%)，2组比较差异有显著性(P＜0.01)。老年组中其他如大叶性肺炎、闭塞性细支气管炎等占21.7%，其中合并胸腔积液者9例(5.4%)，中青年组表现为大叶性肺炎29例(22.7%)，其他支气管肺炎、间质性肺炎、闭塞性细支气管炎等共占42.9%。   

　　2.4  治疗 

　　老年组166例入院后均给予两联或三联抗生素治疗，明显多于中青年组(64.1%)，差异显著(P＜0.01)。老年组中给予肠外静脉营养支持治疗(静脉输注人血白蛋白或氨基酸)及使用呼吸机治疗者显著多于中青年组(P＜0.01)。见表3。表3  2组治疗及预后的比较(略) 注：与中青年组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

　　2.5  疗效 

　　老年组中有6例(3.6%)死亡，死亡原因4例为呼吸衰竭，2例为多脏器功能衰竭，治愈102例(61.4%)，好转58例(34.9%)；中青年组中无死亡病例，治愈114例(89.1%)，好转14例(10.9%)。老年组治愈率低于中青年组(P＜0.01)。   

　　3  讨论
 
    随着年龄的增长，老年人肺脏的结构和功能发生相应改变，主要表现在：(1)气管、支气管黏膜屏障和免疫功能减退；(2)肺顺应性下降，气体交换代偿能力减退；(3)呼吸肌功能下降，呼吸储备功能减退；(4)呼吸系统对其他器官功能的依赖性增加。老年人由于机体免疫力低下，对感染反应差，临床表现不典型，常缺乏发热、胸痛等肺炎的特征性表现［5-6］。本研究发现，老年人肺部感染最常见的症状为咳嗽咳痰、胸闷气促有时伴低热，有时仅以恶心呕吐、精神萎靡、淡漠、嗜睡等肺外表现为首发症状，易造成诊断上混淆。西班牙学者Zalacain等［7］在一项为期12月的前瞻性多中心的研究中发现，503例老年社区获得性肺炎(CAP)患者中有80.9%出现咳嗽，69.8%出现气促、呼吸困难，精神状态改变者占25.8%，而出现咳嗽、咳痰、胸痛三联征典型肺炎表现者仅有152例(30.2%)。因此，老年人尤其是合并COPD者出现精神萎靡、乏力、嗜睡、恶心呕吐等，或原有基础疾病突然加重者，无论是否伴有咳嗽咳痰、发热、胸痛，均应考虑到肺部感染可能。  
 
    老年人肾脏处理钾的能力减弱，对水、电解质的调节功能差，且老年患者进食量少，因此，发生感染时特别易引起水、电解质失衡［8］。因此在临床上对于新入院的老年肺部感染患者应及时查血电解质。
  
    Saldias等［9］对323例CAP患者刚住院时的血浆CRP进行了测定，发现有313例血浆CRP水平增高(敏感性97%)。丁晓刚等［10］研究发现，在老年人肺部感染中，血浆CRP水平升高者达100%，血浆CRP可作为肺部感染早期诊断指标。本研究发现，老年组中血浆CRP水平高于正常值上限者达85.5%，中青年组中达87.5%，两者差异无统计学意义(P＞0.05)，提示血浆CRP的测定在2组中敏感性均较高。   
  
　　对于肺部感染患者，入院后均应及时获取病原学依据。尽管呼吸道病原菌的检查方法不断发展，但只有50%或是更少的住院CAP患者能够找到明确的病原菌［11］。痰培养是最方便、无创伤性的、临床上最常用的获取病原菌的途径。本研究结果显示，老年组中痰培养39.2%为革兰阴性杆菌感染，明显高于中青年组(16.4%)，差异具有统计学意义(P＜0.01)，与国内相关文献报道相似［12］。其原因可能是正常人群口咽部草绿色链球菌可抑制甲型链球菌及需氧革兰阴性杆菌生长，常见的黑色素拟杆菌则可抑制克雷白菌、大肠埃希菌、支原体及沙雷菌生长，使菌群处于相对平衡状态。而老年人免疫力下降，常合并多种基础疾病，长期使用抗生素等原因，导致咽喉部抗菌机制常被破坏，因此革兰阴性杆菌感染率较中青年人高。本研究还发现，老年人比中青年人更易发生真菌感染，可能与老年人机体免疫力低下及呼吸道微环境的改变有关。
 
    老年人肺部感染影像学表现形式多样化且缺乏特异性，以支气管炎、支气管肺炎多见。本研究结果显示，老年人肺部感染影像学表现以支气管肺炎最为多见，而局限性实变影明显少于中青年组(34.4%)，差异有统计学意义(P＜0.01),但在感染早期、脱水状态和白细胞减少的老年肺部感染患者，X线检查可表现为相对正常，尤其是合并COPD者常无典型肺炎表现。  
 
    在治疗上，老年肺部感染患者抗生素经验用药尤为重要，应强调联合用药，监测肝、肾功能，且多数给予肠外静脉营养支持治疗。老年肺部感染患者病情远比中青年重，呼吸机使用比例远高于中青年组(P＜0.01)。本研究显示，老年组病死率为3.6%，低于有关文献报道［7］，可能与病例选择方法的不同有关。   
   
　　鉴于老年人肺部感染不典型的临床表现，容易漏诊、误诊，病情较重，我们应高度重视，争取早发现、早诊断，给予综合性治疗，尽可能提高患者治愈率，降低病死率。   

【参考文献】
  　　［1］何礼贤,邓伟吾.我国肺部感染研究现状与思考［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(6):322-323.

　　［2］钟南山,李时悦.老年呼吸系统疾病的特点［M］∥耿德章.中国老年医学.北京：人民卫生出版社,2002:387-389.

　　［3］殷凯生.前言——老年人肺部感染是一个沉重的话题［J］.实用老年医学,2004,18(1):3.

　　［4］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-652.

　　［5］Lieberman D,Lieberman D.Community-acquired pneumonia in the elderly:a practical guide to treatment［J］.Drugs Aging,2000,17(2):93-105.

　　［6］Marrie TJ.Community-acquired pneumonia in the elderly［J］.Clin Infect Dis,2000,31(4):1066-1078.

　　［7］Zalacain R,Torres A,Celis R,et al.Community-acquired pneumonia in the elderly:Spanish multicentre study［J］.Eur Respir J,2003,21(2):294-302.

　　［8］殷凯生,冯渊.老年人抗感染药物的合理应用［J］.中国老年学杂志,2003,23(3):133-135.

　　［9］Saldias FJ,Diaz AR,Torres C,et al.Diagnostic and prognostic value of C-reactive protein in community-acquired pneumonia hospitalized patients［J］.Eur Respir J,2004,24(2):188-192.

　　［10］丁晓刚,陆建保.C反应蛋白测定在老年肺部感染中的临床价值［J］.中国血液流变学杂志,2003,13(4):393-397.

　　［11］Niederman MS,Mandell LA,Anzueto A,et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med,2001,163(7):1730-1754.

　　［12］孙铁英,刘兵,扬敏.社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析［J］.中华老年医学杂志,2005,24(2):100-102.