浅谈腹腔镜手术的护理管理

中华首席医学网    2008年03月16日 17:37:30 Sunday  

 

作者：张晓明，李 玲

作者单位：长春市妇产科医院，吉林 长春，130029

《腹腔镜外科杂志》2008年2月13卷1期 护理

 

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【关键词】  腹腔镜术；护理

    腹腔镜手术具有对体壁神经和肌肉免遭切断、脏器干扰小、术后恢复快等优点，得到广泛应用，腹腔镜手术的护理管理要求也得到了相应的提高，它除了具有外科手术一样严格的无菌消毒制度外，还有腹腔镜学自身的特点。

    1  腹腔镜手术室环境及控制感染的管理

    手术环境是预防手术感染的主要因素之一。腹腔镜手术室的环境和感染的控制管理主要包括：手术室内的布局，防辐射设备的配备，手术操作间的清洁度，空气培养监测，传染性手术的术后处理，手术器械的消毒灭菌等。每台手术后应及时清扫，采用空气消毒机消毒30～60min，每月进行空气培养1次，细菌培养总数不得超过500个/m，对乙肝或丙肝的手术患者必须隔离标准明确，宜采用一次性敷料，术后将民管器材浸泡在1∶200（原液：清水）的84液中30min后再送指定焚烧炉进行焚烧处理，门窗、桌面、操作台、导管床、地面用1∶500的84液喷洒、擦拭消毒，术中血液、污液配成1∶500的84液浸泡30min后倒掉。定期检查各种消毒灭菌后的医疗用品，不得检出任何微生物，消毒后的医疗用品不得检出病原微生物。将监测结果详细记录，对出现的问题及时分析原因，制定改进措施。

    2  无菌技术操作管理

    腹腔镜手术虽然不及外科手术的创伤大，但术者稍有疏忽，仍可造成手术感染，因此术者的无菌操作至关重要。医护人员必须有高度的无菌观念，进入腹腔镜手术室的护理人员必须定期进行无菌技术操作考核，并将每次考核成绩记录，作为年终考核的依据。规范无菌技术操作动作，加强基本功训练。所有无菌技术操作按程序化进行。对见习、实习人员进行集中管理，学生进入手术室应由带教老师统一管理，并应站在指定位置，不得在手术间内随意走动。每台手术限制现场参观人员一般不超过5名，其余人员可在控制室通过电视屏幕观看。术中疑有污染的导管、器材、敷料等必须立即更换，经重新灭菌处理后方可使用。

    3  腹腔镜手术器械的消毒管理

    3.1  器械清洗  腹腔镜器械的清洗至关重要，若刷洗不彻底，直接影响消毒灭菌效果。我们严格按照内镜清洗操作规范执行，每台手术结束后所用的器械先用流水冲净，去除血液并擦干，然后放在多酶洗液浸泡10min后彻底清洗内镜各部件，可拆卸部分必须拆开清洗，器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗。

    3.2  腹腔镜器械的灭菌  我们目前使用的是专用腔镜低温灭菌器，对腔镜器械进行灭菌处理。使用前将器械放在灭菌器内，用专用的灭菌剂按灭菌操作程序进行灭菌，整个过程只需40min，具有快速、灭菌彻底等优点。低温灭菌器每灭菌1次，都有灭菌指标记录和化学指示卡进行监测，我们根据所显示的数据和化不指示卡变色的程度判断灭菌效果，每月做1次生物监测，每台器械灭菌完毕将灭菌指标数据和化学指导示卡保留存档。

    4  腹腔镜器械的保养

    术后腹腔镜镜头、摄像机镜头、冷光源等要用潮湿的清洁软棉布擦拭、晾干，单独保存，存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋。各机器需先关闭机器开关，然后关闭总电源，以保护机器延长使用寿命。手术器械用后都要将关节拆开，拧下螺旋帽，均用加酶消毒液浸泡30min后，用清水冲洗干净，在清洗过程中，轻拿轻放，避免投掷或碰撞，并用软毛刷将鞘孔刷洗干净，所有的器械管腔、关节及螺旋处都要注入无水酒精，再接上氧气管吹干，特别是空心管道的器械内一定要干净干燥，金属部分薄薄涂上一层润滑剂，防止生锈。经上述处理后，将各类器械放入器械柜内备用。

    5  差错事故防范措施的管理

    建立健全各项规章制度，术前1日护士应了解病情、手术名称以及需准备的导管器材，遇有特殊插管要求，可同手术医师取得联系，备用导管器材。患者进入手术间应仔细核对姓名、床号、住院号、手术名称，对手术中用药需严格执行三查七对制度，术中输血需经两人核对后方可输入，遇有抢救患者在手术医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍经认可后方可执行，并及时做好记录。随着微创学的飞速发展，供腹腔镜手术应用的各种导管器械应运而生，品种繁多，护士还应加强专业知识的学习，了解手术的操作过程，熟悉各种导管、各种器材名称、形状、用途，做到忙而不乱，有条不紊，防止中途出错。

    6  继续教育的管理

    护士的继续教育是提高护理质量和护士素质的重要手段，是不断从事和更新护理专业的基本理论、基本知识、基本技能的一种方法，我们注重发挥主观能动性，鼓励利用业余时间，参加护理专业高等教育自学考试，对于高年资护士，要求结合自身的工作特点，定期写出护理论文，即强调专业性又强调相关的理论，使理论和实践相结合。积极参加专家教授的讲课，参加疑难手术的术前讨论，听取院内、科内讲座，参加专科护理学习班以及学术会议交流等，不断更新专业知识。·手术指南·

    欧洲内镜外科协会关于胆囊结石病的进展

    欧洲内镜外科协会

    定义，流行病学和临床病程

    胆囊结石病即胆囊内有结石形成。胆囊结石病的发病率在西方和亚洲人群中分别为10%～12%和3%～4%。据估计1987年美国在拥有腹腔镜技术前治疗胆石病所需的花费约为160亿美元，在美国每年约有100万人被诊断为胆石病，其中约60万人需要手术治疗。

    诊断

    腹部超声是胆石病首选的诊断方法。结合患者的病史和实验室检查结果可以做出正确的诊断。在实施腹腔镜胆囊切除术的第一年中，静脉内胆管造影术做为一种可以观察胆管解剖的有效影像学检查，对可疑胆道结石做出诊断，并预防术中胆管损伤。由于静脉内胆管造影术本身存在可能发生的并发症，所以在腹腔镜胆囊切除术积累了一定经验后，静脉内胆管造影术就不被用做手术前的常规检查了。螺旋CT胆道成像和经内镜逆行胰胆管造影术一样，不用作术前常规诊断方法来使用。

    在腹腔镜胆囊切除术前是否行常规胃镜检查仍存在争议。有学者认为在腹腔镜胆囊切除术前应该常规进行胃镜检查，而另一些学者则反对这种做法。我们认为有上腹部疼痛或不适病史的患者在胆囊切除术前应该行胃镜检查。

    手术和保守治疗

    有症状的胆囊结石患者应该手术治疗。无症状的胆囊结石患者和根据EAES声明（1994）中规定的存在手术风险的患者可以采取保守治疗，现在仍然遵循这种规定。

    手术入路和手术方法的选择

    在2000年和2006年的更新中均保留了1994年EAES声明中对此做出的解释：腹腔镜胆囊切除术可以作为有症状同时没有其他并发症的胆囊结石病的手术方法。在西方国家中使用腹腔镜行胆囊切除的手术总比例为75%，在美国有78%的慢性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，中转率为6.1%。使用腹腔镜行胆囊切除术的比例在德国为72%，在澳大利亚为75%。

    除了对急性胆囊炎的随机对照实验，有超过40个随机对照实验在手术时间及术后卧床时间等方面对腹腔镜胆囊切除术和开腹手术及开腹小切口胆囊切除术进行了比较。小切口胆囊切除术被定义为切口长度小于8cm的开腹胆囊切除术。在实施腹腔镜胆囊切除术的第一年中，较长的手术时间是这种微创手术入路的最明显的缺点。更多的实验则发现，腹腔镜胆囊切除术不仅对一般患者而且对肝硬化门静脉高压的患者同样具有住院时间短、疼痛轻、恢复日常活动快、术后肺部并发症风险小等优点。但是，腹腔镜胆囊切除术的主要优点主要表现在手术后的早期恢复过程中。据McMahond等报道腹腔镜胆囊切除术的优势在手术一周后开始降低，到手术后3个月降至与开腹手术相同水平。

    Majeed等在完成了一项随机对照实验后得出结论认为，腹腔镜胆囊切除术比小切口胆囊切除术所需时间长，而且在住院时间、术后止痛药消耗和手术后恢复时间方面并没有明显优势。最后来自瑞典的一个多中心合作随机对照实验随机选取了724例患者对腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术进行了比较。得出的结论是：腹腔镜胆囊切除术住院时间短、恢复日常工作快，与开腹手术具有相同的手术后并发症发生率；小切口开腹胆囊手术中并发症发生率少于腹腔镜胆囊切除术。

    手术技巧

    手术时患者的体位可以采取两种方式：“法国式站位”指术者站立于患者双腿之间；“美国式站位”指患者取仰卧位，术者站立于患者的左侧。一项随机对照实验发现“法国式站位”更利于患者的肺功能。腹腔镜胆囊切除术需要建立CO2气腹。

    Calot三角的解剖要求“看的清楚”：在切断进入胆囊的结构（胆囊管和胆囊动脉）前一定要仔细辨认清楚。这些结构在切断前需要用金属夹或可吸收夹夹闭。实验研究表明，靠近胆囊管使用双极电凝是不安全的。手术可以逆行从胆囊颈再到胆囊底。在复杂情况下，可以采取保证胆囊床安全的手术技巧。

    没有证据表明需要常规放置腹腔引流管。一项随机对照研究并没有得出结论证明放置膈下引流管对于排空腹腔内CO2有帮助。同样亦不需要常规使用抗生素。