臂丛切割伤的特点及治疗

中华首席医学网    2008年03月25日 12:11:06 Tuesday  

 

作者：王谦

作者单位：解放军89医院骨科十一区，山东 潍坊 261000

《实用骨科杂志》2008年2月14卷2期 临床经验

 

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【关键词】  神经损伤

    2005年以来，我院收治颈部切割伤致臂丛神经损伤9 例，均系锐器切割颈部致臂丛神经上干或C5，6神经根损伤，多数病例神经损伤未得到一期修复。我们采用损伤神经探查直接缝合、神经移植或移位以及晚期功能重建手术等治疗，取得较满意的临床效果。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  本组9 例，均为男性，年龄21～28 岁。右侧3 例，左侧6 例。伤因：刀割伤5 例，铁皮割伤1伤，锐器伤3 例。急诊诊断为颈部软组织及臂丛神经损伤。合并颈丛、膈神经损伤3 例，合并颈丛、副神经损伤1 例，合并椎动脉损伤1 例。伤后一期仅行清创缝合，未探查神经，二期行手术探查8 例，一期行神经直接缝合1 例。症状与体征：3 例隔肌活动明显减弱；耸肩受限2 例，斜方肌、肩胛提肌肌力1级；7 例耸肩正常。肩关节均不能上举，冈上、下肌萎缩均为()，肌力0级。肩外展不能，三角肌肌萎缩(～)，6 例肌力2级，3 例为0级。肘关节均不能主动屈曲，肱二头肌肌萎缩()，肌力0～1级。肘关节伸直正常，肱三头肌无肌萎缩，肌力4级。腕关节及手指活动正常。C5，6支配区刺痛觉消失，上肢其他部位感觉正常。二期手术距受伤时间3～13个月，平均4.3个月。

    1.2  手术方法  采用全麻或高位硬膜外麻醉，作锁骨上臂丛切口。1 例一期行神经探查见上干断裂，修剪断端后直接缝合，合并椎动脉损伤行结扎和明胶海绵填塞止血。其他行二期手术，切开皮肤及皮下组织，见伤口深部瘢痕组织广泛粘连，前、中斜角肌已瘢痕化，失去正常解剖层次，分离瘢痕组织暴露臂丛神经。术中发现：3 例膈神经断裂；3 例C5，6神经根断裂，其中2 例C5，6神经根近断端回缩至椎间孔内；5 例臂丛上干断裂；1 例合并C3神经根、副神经断裂；2 例合并C4神经根断裂。神经修复如下：C3神经根与颈丛运动支缝合1 例；C5，6神经根近断端回缩至椎孔内的病例采用膈神经移位于肌皮神经和副神经移位于肩胛上神经、颈丛运动支移位于腋神经；2 例C5，6神经根干部缺损长达4 cm，作腓肠神经游离移植修复；1 例臂丛上干缺损约2 cm，于头偏位作神经直接缝合；上干前股移位于肩胛上神经、膈神经移位于肌皮神经1 例；正中神经、尺神经神经束移位与肌皮神经肱二头肌支缝合恢复屈肘功能及斜方肌移位重建肩关节功能2 例。术后行头胸肘石膏固定，并给予神经营养药物治疗。

    2  结    果

    随访8 例，随访时间1年～2年5个月。肩关节仍不能上举，冈上、下肌肌力达1～2级3 例，余均为0级；肩外展20°1 例，35°1 例，三角肌肌力2～3级；2 例斜方肌移位者肩外展达45°～60°。屈肘功能恢复，肱二头肌肌力3级5 例，4级2 例，1 例恢复不明显，另1 例因术后时间较短，仍在随访中。

    3  体    会

    根据本组病例的临床观察，我们认为臂丛切割伤具有3个特点：a)臂丛切割伤均系锐器切割颈部所致。b)颈部臂丛神经上干或C5，6神经根位置表浅，中干和下干位置较深，且被锁骨保护，故颈部切割伤容易引起臂丛神经上干或C5，6神经根损伤，且常为断裂伤。可同时伴有副神经、颈丛神经及膈神经损伤。本组合并颈丛、膈神经损伤2 例，合并颈丛、副神经损伤1 例，合并椎动脉损伤1 例。c)在急诊处理时，因颈部切割伤出血多，臂丛神经解剖复杂，常未能作神经探查修复。本组8 例在二期手术时发现伤后神经组织瘢痕粘连严重，解剖层次不清，给二期修复手术带来困难。因此，我们认为对颈部切割伤合并臂丛损伤者，在全身情况允许下，力争在一期清创并探查、修复神经。本组7 例C5，6神经根断裂后近端尚残存，因系切割伤神经断面神经束良好，行神经移植或直接缝合，术后功能恢复尚可。对局部损伤重，神经修复后效果不明显者，可行正中神经、尺神经束移位与肌皮神经肱二头肌支缝合恢复屈肘功能及斜方肌移位重建肩关节功能，术后1年屈肘功能和肩外展恢复较满意。晚期功能恢复不佳的病例可行神经移位或功能重建术，以求更大的功能恢复［1］。

【参考文献】
  ［1］黄东生，刘尚礼，马若凡，等.选择性肌支神经转位治疗臂丛上干损伤［J］.临床骨科杂志，1999，2(2)：101102.