外周性大血管损伤的治疗体会

中华首席医学网    2008年03月28日 16:24:07 Friday  

 

作者：夏礼，丁定全，张海蛟

作者单位：410001 湖南长沙，长沙市第七医院（湖南省红十字医院）外一科

《中华现代外科学杂志》2008年1月5卷1期 经验交流

 

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【摘要】  目的 提高外周性大血管损伤的抢救成功率。方法 回顾性分析1986年10月~2006年12月收治的68例外周性大血管损伤的临床资料。结果 急诊手术47例，死亡3例，治愈65例。结论 外周性大血管损伤属外科急症，及时正确地现场处理和精细的血管吻合技术，可获得满意的治疗效果。

【关键词】  大血管损伤；血管重建

    外周血管损伤属危重外科急症。现就我院1986年10月~2006年12月收治的68例以外周血管损伤为主的临床病例分析如下。

    1  临床资料

    本组68例，男56例，女12例；年龄5~52岁；损伤血管总数82条。损伤原因：38例为锐器刺伤，12例为钢、石碎屑及气枪子弹、弹片等击伤，7例为钝性伤，11例为医源性损伤。受伤后早期急诊入院47例，伤后至入院就诊时间为05~16 h，平均4 h。另21例为已形成假性动脉瘤或动脉瘘患者，入院就诊在伤后1~4个月，平均24个月。具体损伤情况见表1、2。外周血管损伤主要表现为急性外出血、休克、远端血管搏动弱或消失、远端肢体缺血、伤口周围软组织水肿、搏动性血肿及动静脉瘘等。表1  损伤血管名称及数目 （略）表2  损伤血管病理类型 （略）

    2  结果

    21  血管重建治愈标准  患者生存，肢体无缺血表现，远端肢体可触及动脉搏动，肢体无水肿，彩色多普勒或造影显示血流通畅。

    22  治疗结果  本组68例共行手术70次。行血管移植22条。其中动脉损伤（股动脉、颈外动脉）大隐静脉移植14条，动脉损伤（髂外动脉、股动脉、颈外动脉）人造血管移植5条，股静脉损伤大隐静脉移植3条。血管断端直接吻合18条，血管裂口修复30条（其中1条用静脉补片修复），动静脉瘘修复或结扎3例，单纯动脉结扎9例，合并其他脏器损伤者做相应处理。结果：全组死亡3例，其中1例为颈外动脉弹片损伤，当地医生盲目行异物取出术，导致伤口出血不止而被迫行颈外动脉结扎术，术后引起脑损害而死亡。1例左颈总动、静脉子弹多处损伤行修补术后6 h并发血肿压迫气管引起窒息死亡。1例锁骨下动脉损伤术后因输液过量引起心衰死亡。65例治愈出院。其中1例股静脉损伤，大隐静脉移植术后早期出现患肢水肿，彩色多普勒显示移植段静脉血栓形成，经溶栓治疗后痊愈。1例股动脉损伤患肢缺血13 h，经大隐静脉移植治疗患肢存活，但出现切口感染，经抗感染治疗后痊愈。其余患者无血栓形成或肢体缺血等并发症。

    3  讨论

    31  及时正确的现场处理  血管损伤多表现为伤口持续大量出血伴休克。现场暂时控制出血及抗休克治疗至为关键。现场或急诊室除了建立输液通道，抗休克治疗外，对出血部位应迅速予以简单压迫包扎或上止血带控制出血，然后迅速急送手术室或转送其他医院。切忌在无准备条件下随意翻动伤口取出异物，引起更大出血。本组1例左颈外动脉钢筋刺伤，伤后送至医院已呈休克状态，呼吸困难（血肿压迫气管），急诊医务人员迅速输液、输血、抗休克，同时纱布按压直送手术室，予气管插管麻醉，人造血管移植吻合术。患者术后恢复良好，无后遗症。

    32  术后控制出血，取净血栓及精细吻合技术是恢复远端肢体血运的关键  （1）手术时须控制术中出血。先游离出损伤部位远、近端一段正常血管，阻断后再寻找破口。（2）须彻底取净血栓。近端血栓可通过开放阻断钳放血及吸引管吸引清除。远端血栓须反复肝素盐水冲洗直至血液涌出。必要时以取栓导管取栓。（3）断端血管均须修整至健康血管壁，以防术后血栓形成。（4）修复或直接吻合有困难或较勉强时，主张宁可行血管移植。（5）精细血管吻合技术，确保吻合口通畅。血管重建一般用Prolene无创缝线连续缝合。血管缝合以保留最大管腔又不漏血为原则。尽量不钳夹内膜。必要时可在2~4倍放大镜下吻合。端端吻合者断端剪成斜面，以防吻合口狭窄。（6）对肢体及颈部之主干血管，断裂后血管断端回缩导致吻合后有张力，可对血管断端作适当分离，对小血管分支结扎，切断，使血管延长2~3 cm，行直接吻合而不产生张力。

    33  移植物选择  选择人造血管作移植物较简便，但人造血管本身缺乏抗感染能力［1］，且通畅率低，原则上不宜用于静脉损伤移植。自体大隐静脉有内膜光滑，通畅率高，长度足够，取材方便及抗炎能力强等优点，适用于大部分动脉、静脉损伤移植。但其口径相对较小，故须根据具体情况选择合适移植材料。

    34  各种创伤的处理  （1）位置较深的外周血管损伤，病情较为隐蔽，损伤多发生于股、腋、锁骨下血管［2］，一般为利刃刺伤，可造成血管侧壁锐性损伤或切线伤但血流未受阻断［3］，肢体远端血运存在，但伤口局部表现为进行性水肿。故对利器伤后局部进行性水肿的患者，即使肢体远端动脉搏动存在，仍应警惕血管损伤存在。本组1例腋动脉切线伤患者，伤口出现进行性水肿，观察3周后手术探查，见血管裂口长08 cm去除血块后仍有活动性出血，周围血块、陈旧出血达1 000 ml，予以一期缝合修补。笔者体会，病程长者虽血管壁弹性变脆，但经精细缝合，仍可达满意效果。（2）硬、尖物体刺伤及动脉穿刺时造成的血管损伤，血管裂口小，出血缓慢可形成搏动性血肿。X线检查可能发现异物存留在血肿中。2周以上的搏动性血肿，已有丰富的侧支循环。手术须同时控制远、近端血流，然后行血管修补。较大血肿须给予切开，行血管移植术。颈部的搏动性血肿，术前常规行同侧的颈动脉压迫耐受试验。手术时由有经验医生操作，尽量缩短手术时间，可以避免用内转流方法行颈动脉重建，汪忠镐等［4］也有类似报道。（3）不同部位血管治疗原则有别。主干血管，如颈内动脉、髂外动脉、股动脉及股静脉等损伤，必须重建以维持供血或血液回流。非主干血管或有丰富侧支循环血管损伤尽量重建，以维持最佳生理功能。必要时也可予以结扎。