室间隔缺损介入封堵术后发生传导阻滞临床分析

中华首席医学网    2008年03月05日 18:38:40 Wednesday  

 

作者：覃晓波 张 琴 伍广伟

作者单位：530021 南宁 广西壮族自治区人民医院

《实用心电学杂志》2008年4月17卷2期 论著

 

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【摘要】  目的 探讨室间隔缺损（VSD）介入封堵术（TCO）后发生传导阻滞的特点及转归。方法 选择在我院施行VSD者TCO患者45例，术中2例、术后11例出现传导阻滞，动态观察患者术前心电图及术后出现传导阻滞的时间、类型及转归，用统计学软件进行分析比较。结果 传导阻滞手术前后发生率有显著性差异（P＜0.01），术后6个月的发生率与术前无差异（P＞0.05）。其中2例术中反复出现完全性房室传导阻滞（CAVB），被迫中止手术；术后11例发生传导阻滞，其中一度房室传导阻滞1例、二度房室传导阻滞2例、三度房室传导阻滞1例、完全性右束支传导阻滞（CRBBB）3例、CRBBB并左前分支阻滞（CLAFB）2例、不完全性RBBB及LAFB各1例。除1例二度房室传导阻滞及1例CRBBB未恢复外，其余均在14d内恢复。结论 传导阻滞是VSD者TCO常见并发症，多数可恢复正常。故VSD者TCO是一种安全有效的治疗方法，近期疗效肯定，中远期疗效尚需进一步观察。

【关键词】  室间隔缺损 介入封堵术 传导阻滞

       室间隔缺损（VSD）是一种最常见的先天性心脏病（CHD），约占CHD的20%。近年来运用国产封堵器进行VSD治疗日趋普及，其中传导阻滞是其术后的常见并发症，不仅影响术后心功能的恢复，而且直接关系到预后。现对我院45例手术者总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象  选择2005年4月～2007年4月在我院施行VSD的介入封堵术（TCO）者45例（膜周部43例，肌部2例），男性20例、女性25例，年龄2.5～60（平均11.50±8.20）岁。术前经临床体检、心电图及经胸超声心动图（TTE）确诊。

    1.2  方法

    1.2.1  手术步骤  均采用深圳先健或北京华医圣杰公司提供的VSD封堵装置。经左心室造影了解VSD大小、形态、部位以及其与主动脉瓣的解剖关系；建立股动脉-VSD-股静脉轨道；经股静脉沿轨道置入输送长鞘；选取合适的封堵器，由输送导丝经长鞘送入封堵VSD。再次左心室造影确认封堵良好，主动脉瓣造影确认主动脉瓣无返流后释放封堵器。

    1.2.2  监测方法  术前1d及术后每天连续观察心电图直至出院。术后1、3、6个月进行随访。

    1.3  统计学处理  各组传导阻滞发生率比较采用X2检验及Fisher精确检验，并用SPSS10.0统计软件进行处理，P＜0.05有统计学意义。

    2  结果

    45例中43例封堵成功，占95.6%。2例在术中发生完全性房室传导阻滞（CAVB），其中1例在导管通过VSD时出现二度Ⅱ型传导阻滞，建立轨道时出现CAVB；1例在封堵器到位后出现CAVB。两例均终止手术，给予异丙肾上腺素和地塞米松静脉滴注后均很快恢复窦性心律，术后予地塞米松静脉推注3d，其后转外科手术。43例手术成功者，术后发生传导阻滞 11例，占25.58%（11/43）。术后6个月随访仅存传导阻滞2例，发生率为4.65%（2/43）。43例病人术前、术后近期（1月内）、术后6个月传导阻滞例数分别是0、11、2。传导阻滞情况：术前、术后近期发生率比较X2＝12.613，P＝0.000（P＜0.01）；术前与术后6个月发生率比较，P＝0.494（P＞0.05）；术后近期与术后6个月发生率比较，X2＝7.340，P＝0.007（Fisher's精确检验，P＜0.01）。传导阻滞手术前后发生率有显著性差异（P＜0.01）；术后6个月随访发生率与术前无显著性差异（P＞0.05）；术后近期与术后6个月发生率有显著性差异（P＜0.01）。

    术后11例传导阻滞9例恢复正常，2例未恢复。其中9例传导阻滞出现较早（3d内），经糖皮质激素治疗14d内均恢复正常；其中1例三度AVB，经临时起搏治疗72h恢复窦性心律，但其后又间断出现间歇性高度AVB，心电图表现为3～7个心动周期的停搏（连续3～7个P波而无QRS波），直至术后18d才完全恢复正常。2例传导阻滞出现较迟，未恢复，其中1例完全性右束支传导阻滞（CRBBB）在术后一个月随访时出现，至今未恢复；1例二度AVB，术后7d出现，12d后恢复窦性心律，伴有不完全性RBBB。

    3  讨论

    VSD介入治疗现已广泛开展，虽然用Amplatzer偏心室间隔封堵器及国产双盘状室间隔封堵器介入治疗的近期效果已得到肯定［1］，但无论传统外科开胸手术还是经导管封堵术，传导阻滞都是常见并发症［2、3］。

    本组11例为膜部或膜周部VSD，而膜部VSD后下缘即是房室束及其分支走行之处。Milo等［4］认为房室束可距缺损边缘仅2～4mm，左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内。封堵器夹在VSD部位时，封堵器的双盘、腰部对VSD的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导致传导功能减退，发生传导异常［5、6］，可给予激素、维生素C、异丙肾上腺素、果糖、利尿剂等药物。术中发生的2例三度AVB，1例在导管通过VSD时出现二度Ⅱ型AVB，建立轨道时出现CAVB；1例在封堵器到位后出现CAVB，说明建立轨道和放置封堵器时，已经刺激到位于VSD后下缘的房室束。遂停止操作，CAVB未消失，故停止手术。术后早期发生的AVB，可能与封堵器引起局部周围组织短暂的水肿、封堵器回缩压迫传导束有关。发生时间可在手术后24～72h内，甚至在手术后5～7d。以后水肿逐渐减轻，传导阻滞逐渐恢复，多为可逆性。6例术后早期（3d内）出现的传导阻滞多能恢复，包括1例三度AVB；而后期出现者多与封堵器摩擦、挤压造成传导束器质性损伤有关。1例术后7d出现的二度AVB则恢复较慢且遗留束支传导阻滞；1例术后1个月随访时才发现CRBBB，尚未恢复。

    VSD于TCO前后传导阻滞发生率有显著性差异（P＜0.05），说明其可引发传导阻滞，术后的6个月随访其发生率与术前无差异（P＞0.05）。术后近期与术后6个月传导阻滞发生率有显著性差异（P＜0.05），说明大部分传导阻滞是可逆的，为一过性改变。极少部分遗留传导阻滞多与封堵器摩擦、挤压造成传导束器质性损伤有关。因此TCO虽可引发传导阻滞，但多为暂时性，可恢复。故TCO是一种安全有效的介入方法，操作简便，成功率高，近期疗效不错，中远期疗效尚需进一步观察。

【参考文献】
  1 张玉顺，代政学，贾国良，等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室间隔缺损疗效的初步评价.心脏杂志，2002，14（7）：518～520

2 李寰，张玉顺，刘建平，等.室间隔缺损经导管封堵术后高度房室阻滞.中华心律失常学杂志，2005，9：55～56

3 张玉顺，李寰，刘建平，等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析.中华儿科杂志，2005，43：35～38

4 Milo S， Ho SY， W ilkinson JL，etal. Surgical anatomy and atrioven-tricular conduction tissues of hearts with isolated ventricular septalde-fects.JThorac Cardiovasc Surg， 1980， 79（2）：244～255

5 Ho SY， McCarthy KP， Rigby ML. Morphology of perimembranousventricular septal defects: implications for transcatheter deviceclosure. J Interv Cardiol， 2004，17：99～108

6 Yip WC， Zimmerman F， Hijazi ZM. Heart block and empiricaltherapy after transcatheter closure of perimembranous ventricularseptal defect. Catheter Cardiovasc Interv， 2005， 66：436～441