夜尿症的诊断及治疗
【关键词】 夜尿症；多尿；诊断；治疗
［关键词］夜尿症；多尿；诊断；治疗
老年性夜尿症是一常见但未被充分认识的疾病，发病率随年龄增加。据美国报道，80岁以上老年人超过80%夜间排尿多于1次，严重干扰睡眠，影响生活质量和身心健康。研究表明，夜间排尿多于3次以上者，日间困倦程度是正常妇女的3倍以上。睡眠不足引起机体抵抗力下降和各种患病率提高。据统计，每晚排尿3次以上者每年患病时间超过75天［１］。由此可见，随着我国人口老龄化，夜尿症势必成为严重干扰老年人生活质量的重要问题，有必要对其深入研究。本文对夜尿症防治综述如下：
1定义
传统上将夜间尿量多定义为夜尿症。此定义不能很好地区分尿崩症患者的夜间多尿，也不能将总尿量和睡眠时尿量的具体变化考虑在内。有人提出以尿流量＞0.9ml/min为夜尿症，缺乏尿量的考虑。故目前多数接受这样一个全面和准确的定义：睡眠时，排尿速率＞1ml・h－１・kg－１为夜尿症。
2发病率
夜尿症在老年人中发病率高。美国对400名60岁以上健康男性调查表明，65 2%夜间有排尿，25%夜间排尿＞2次，夜尿是继尿少、尿痛、尿急之后泌尿系第四大常见症状，前列腺外科手术不能改善此症状［２］。75%前列腺术后3年症状不见改善。对2 075名英国妇女(年龄＞19岁)调查表明，夜间排尿＞2次者，多数认为影响生活质量。围绝经期最易出现尿路症状。在40～60岁老年女性有55%患夜尿症，其中轻度75%，中度21%，重度4%［３］。女性夜尿症患者中95%夜间排尿1～2次，其中22%认为给生活带来不便，2%认为严重影响生活质量。5%夜尿患者排尿＞2次，其中83%认为给生活带来麻烦，17%认为严重影响生活质量［４］。可见，夜尿症在老年人中发病率高，且无明显性别差异［５］。
3病因
引起夜尿症的常见原因有心脏病、糖尿病、尿崩症、下尿路梗阻、焦虑症、使用利尿药、咖啡因、酒精或睡前过多量饮水。此外，前列腺疾病及膀胱过度活动症、脑梗塞、充血性心衰、脊髓病也会引起此症状。由此可见，夜尿症是多病因综合作用引起的，有必要对夜尿症进一步分类并探究其产生机理。
夜尿症的病理生理有夜间尿量产生过多及(或)夜间膀胱容量缩小，据此可将夜尿症分为3类：①夜间尿量过多；②夜间膀胱容量缩小；③混合性夜尿症。可通过24小时排尿量、排尿频次及睡眠清醒时间进行综合分析［６］。分析程序如附图：附图夜尿症分类及分析程序
3 1夜间多尿夜间多尿与尿崩症不同。尿崩症患者摄入及产尿量增多，而夜间多尿者24小时总尿量正常，是在正常尿量范围内昼夜排尿的变化。夜间产尿表现多，超过膀胱容量，进而引起夜间排尿次数多。夜间多尿指夜间尿量＞24小时尿量的35%。此外也可根据具体的睡眠时间和预计的产尿量进行诊断。即：夜间尿容量＞(睡眠时间/24)×24小时尿量［７］。
当记录日排尿量时，应将早晨第1次排尿量归为夜尿量，因为这是肾脏在睡眠时间分泌产生的。但是早晨的第1次排尿不应算作夜间排尿次数。另一种方法是将夜间尿量与功能性膀胱容量作比较来定义夜间多尿，即夜间指标＝夜间尿容量/功能性膀胱储备量，若＞1，即是夜尿症。夜间多尿的原因见表1。表1夜间多尿的原因如夜间服用利尿剂昼夜间尿量改变通过抗利尿激素分泌的变化进行调节。夜间尿量增多则日间尿量减少，从而保证24小时尿量在正常范围。抗利尿激素可促进水的吸收，减少尿量产生。正常人夜间抗利尿激素分泌增多，从而使夜尿量减少。老年人抗利尿激素分泌减少及缺乏昼夜规律性是造成夜尿症的内分泌原因［８］。研究表明，夜间尿量与日间平均动脉压明显相关，而与血管紧张素Ⅱ无明显相关。此外，前列腺梗阻、膀胱功能失调造成长时间尿路梗阻，会损害肾髓质及远曲小管，干扰了正常的尿钠排泄，引起水钠潴留，进而导致夜间产尿量增加，肾水、钠分泌增多及溶质性利尿。呼吸窘迫可由于血氧浓度下降引起肺血管收缩，右心房压力增高，从而使心房促钠排泄肽分泌。所以，夜尿症患者如疑有梗阻性睡眠呼吸窘迫时可作多相睡眠记录检查，据报道病态肥胖症、肢端肥大症、哮喘、高血压、成人胰岛素依赖型糖尿病及颅面畸形的患者作睡眠试验发现有30%～40%有梗阻性睡眠呼吸窘迫。
充血性右心衰或远端静脉郁滞性疾病可引起远端组织液潴留，导致夜间多尿。夜间多尿合并心脏病患者可做放射性核素试验。原发性口渴中枢紊乱者(如摄入碳酸锂)会出现全日多尿及继发性夜间多尿，可通过详细记录日摄入量及产尿量、肾浓缩试验来诊断。成年人鼻内给40μg去氨加压素，给药后第一个12小时严格限制水摄入，服药后3~5小时排空膀胱，测尿渗透压。正常情况下渗透压为1 000mOsm/kg。如渗透压＜550mOsm/kg，表示中枢性/肾性尿崩症；550mOsm/kg＜渗透压＜800mOsm/kg，提示神经源性尿崩症。
3 2夜间膀胱容量缩小夜间排尿时膀胱容量低于功能性膀胱容积为夜间膀胱容积低下。夜尿症指标是夜间尿量/功能性膀胱容积。早晨第1次排尿属夜间尿量。预计的夜尿次数=夜尿症指标－1。夜间膀胱容量差指标是预计排尿次数与实际排尿次数的差值。值增大，夜间膀胱容积缩小，引起尿急感觉紊乱， 导致夜尿症。举例如下，夜间尿容量1 000ml，功能性膀胱容量500ml，夜尿指标为1 000/500=2，预计的夜尿次数为1(夜尿症指标－1=1)。通常第1次500ml在夜间排出，第2个500ml在清晨第1次排尿时排出。若患者夜间需起床排7次小便才能将1 000ml尿液排出，则他(她)的夜间膀胱容量差指标为6(实际7次－预计1次)＞1，所以，可诊断为夜间膀胱容积明显缩小。引起夜间膀胱容积缩小的常见原因见表2。 表2夜间膀胱容量缩小的常见原因
4诊断
患者常以直接或间接症状求诊，如失眠、白天疲劳或相关的其他疾病。对夜尿症的诊断应从睡眠、下尿路症状、液体摄入、心脏疾患、用药、既往下尿路手术史及其他会引起夜间产尿过多、逼尿肌过度活动的疾病入手。最重要的辅助诊断是排尿日记，可通过排尿日记进行夜尿症的分类［９］。要寻找夜间多尿的原因，根据患者的症状如充血性心衰、糖尿病、肾灌注不足、静脉郁滞或梗阻性睡眠呼吸窘迫采取相应的辅助检查［１０］。
疑尿崩症时，应进行水、钠荷试验或肾浓缩试验。夜间膀胱容量缩小，应行内窥镜或尿流动力学检测判断是否为膀胱炎症、肿瘤或功能紊乱。睡眠研究也有助于夜尿症分类。
5治疗方案
有对症治疗及病因治疗两方面。对症治疗包括严格限制晚间液体摄入(行为控制疗法)，定期使用利尿剂、抬高下肢午睡、穿弹力绷袜(充血性心衰患者应避免此疗法)等。老年患者常因站立的重力作用引起体液潴留于肢体远端引起夜间平卧多尿，限制液体摄入的效果不佳，可以用一些压缩装置(如弹力绷袜)来减少夜间多尿。傍晚抬高下肢打盹也会避免正常睡眠期间液体的排泄。如果下肢或骶前区出现水肿，可添加利尿剂。利尿剂在用药后2小时内起效，傍晚醒来用小剂量利尿剂效果最佳。如果使用时间太晚，会加剧夜间多尿。实验表明，睡前6小时服用利尿剂可减少50%夜间排尿频次，减少18%夜尿量。无梗阻症状的患者使用丁苯氧酸(4次/周)后可减少夜排尿。丙咪嗪可治疗夜间多尿，抗利尿效果源于丙咪嗪对近端肾单位有α 肾上腺素能兴奋作用而引起氮增加，从而促进远端肾单位水的重吸收［１１］。
病因治疗即解除引起夜尿症的各种疾病。梗阻性呼吸窘迫可经鼻持续气道加压。此方法也可治疗夜间遗尿症。去氨加压素是血管紧张素的同源类似物，是治疗夜尿症、儿童成人遗尿、神经源性尿崩症的有效药物。自主神经紊乱及帕金森病患者使用后也可减少或消除夜尿症。多发性硬化、前列腺增生、解痉药治疗无效的女性夜尿症患者使用后也有一定疗效。排尿日记及去氨加压素治疗状况都表明，夜间产尿量越多，对去氨加压素敏感越强。给药方法：临睡前鼻饲10μg或口服0 1mg。3天后增加10μg或0 1mg至最大剂量40μg或0 4mg。有研究表明，鼻饲20μg或口服0 2mg去氨加压素时效果最佳，加大剂量至40μg或口服0 4mg时，尿量＞1 3ml/min的患者对此药效果好。在治疗过程中，每日傍晚应探视患者，测血浆电解质浓度，防止水、电解质紊乱。询问患者是否有头痛、恶心、呕吐等症状。如果出现症状即应停药。谨慎的做法是治疗期间每周内均复查电解质。某些患者用药后会引起体液潴留，所以要视察体重，注意下肢及骶前区有否水肿。如果水肿、体重增加或出现高钠血症症状如头痛、视物模糊，就应立即停药。该治疗方案适合年龄≥21岁因夜间产尿量多引起夜尿症患者［１２］，也适用于遗尿症患儿，但禁用于充血性心衰的老年人。要注意提醒患者服药期间夜晚严格限制液体摄入，最大限度减少液体潴留。
5 1多尿定义为24小时尿量≥2 500ml，与摄水增多有关。所以多尿与口渴感密切相关。多尿引起的尿频主要是因为产尿量超过了功能性膀胱容量。引起多尿的疾病有糖尿病、尿崩症(垂体性或神经源性)、原发性渴感中枢紊乱或摄入碳酸锂引起的多渴、多尿。全天多尿也表现为夜间尿量多，即夜间多尿。在治疗上应限制液体摄入，并采取相应措施解除病因，减少尿量。如胰岛素替代疗法，添加血管加压素的同源类似物［１３］。
5 2夜间膀胱容量缩小应首先解除引起膀胱容量缩小的泌尿系病因。前列腺增生是引起老年男性夜尿症的病因，通常可外科手术解除梗阻，但不能缓解夜尿量及夜尿频等。曾报道经前列腺外科手术后3年有75%患有夜尿症［１４］。
5 3混合性夜尿症应首先分析哪一种病理表现起主导作用。混合性夜尿症是多病因综合作用的，且与下尿路状况如前列腺增生、急迫性/压力性尿失禁、逼尿肌功能不稳有关。因此，治疗上可针对主次采取不同措施。原则上首先考虑药物、行为控制等保守疗法，不提倡首先采用侵袭性的有创性治疗(如外科手术解除尿路梗阻)［１５］。
5 4对症处理膀胱逼尿肌功能不稳定引起夜尿症的老年患者可用抗胆碱能药物。如普鲁本辛、东莨菪碱等。最常使用的有酒石酸托特罗定(舍尼宁)、洛沃克，这些药物能缓解但不能解除夜尿症，副作用有口干、面部潮红甚至神志错乱。干扰睡眠的患者可服用镇静安眠药［１６］。
6结论
夜尿症是影响老年人生活质量的常见病，常见表现为夜间产尿量增多及(或)夜间膀胱容量缩小。可通过排尿日记确定夜尿症类型。根据不同的病因采取相应治疗措施。
参 考 文 献
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(解放军福州总医院妇产科福州350025)
(本文编辑邵达泉)
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