脑血管病并发呃逆治疗进展

中华首席医学网    2008年05月12日 23:34:53 Monday  

 

作者：王建福, 岑淑国，苗丰盈, 臧贺川

作者单位：1.河北省承德市中医院， 河北 承德 067000 2.河北省承德县医院， 河北 承德县 067400 3.河北省承德市中心血站， 河北 承德 067000 4.华北煤炭医学院， 河北 唐山 063000

《河北医学》2008年4月11卷4期 文献综述

 

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【关键词】  脑血管病； 呃 逆

    呃逆主要是膈肌不自主强烈痉挛收缩 ，随即发生声门关闭 ，伴随一种特殊的怪声［1］。成人和儿童都可以发生短暂呃逆 ，为功能性 ，少数呃逆呈反复发作或持续性发作 ，多为器质性疾病引起 ，尤其脑血管病累及呃逆中枢所发生呃逆 ，症状严重而且顽固 ，使病情加重危及生命或使康复疗程延长 ［2］。及时终止呃逆有利于降低死亡率和疾病康复。

　　1  呃逆的发生和生理机制
     
　　呃逆是膈肌、肋间肌的不自主同步强烈收缩，是由于膈神经、迷走神经受刺激所致，其神经反射中枢在延髓，传导经路为胃肠粘膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢，一方面兴奋沿网状脊髓束而最后传至膈神经，使膈神经产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛［3］。
      
　　呃逆开始为吸气肌痉挛性收缩，横膈肌收缩35ms以后声门关闭，甲勺肌和环勺肌分别是声门的内收肌和外展肌，声门活动是主动运动还是被动运动尚无结论。膈神经经胸廓上口进入胸腔，于中心腱附近穿入膈肌，膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜［4］。膈神经通路的病变可引起周围性呃逆。 迷走神经的躯体感觉纤维起源颈静脉神经节，中枢支止于三叉神经脊束核，周围支分布于外耳道及耳廓凹面的部分皮肤；内脏感觉纤维起源节状神经节，中枢支终止于孤束核，其周围支分布在咽喉、食道、气管、支气管、胃肠、胰腺、心肌和主动脉弓等，以上器官的病变可刺激内脏感觉纤维的周围支兴奋孤束核的背侧吸气核团而引发呃逆。
     
　　一般认为呃逆的反射弧包括三部分：作为向心路径的迷走神经和膈神经的感觉支及第6～12胸交感向心纤维；作为离心通路经的是膈神经、支配声门及呼吸辅助肌的离心纤维［1,5］；一般认为呃逆中枢是第3～5颈髓，脑干呼吸中枢、延髓网状结构和下视丘间相互作用，但也有不同观点，认为呃逆中枢位于脑干，但生理作用与呼吸中枢不同，Arita等［6］研究发现在距闩1.0～2.5之间，疑核外侧的髓内网状结构这一区域可诱发呃逆。总之呃逆中枢难明确定位。
     
　　呃逆虽可出现于呼吸的各相，但最常出现在吸气相后，呃逆频率每个人相对固定，个体。气治疗呃逆。

　　2  脑卒中并发呃逆的病理机制
     
　　脑血管病变是众多呃逆最常见的病因之一，引起呃逆的脑卒中以脑梗死最多见，不同部位的脑干梗死都可以引起呃逆［8］，如脑桥、脑桥下部、延髓内侧及延髓背和（或）外侧。有研究［9］表明基底节区内侧、脑干、小脑、脑室远高于基底节区壳核、外囊、脑叶。随着核磁共振的广泛应用，发现在脑梗死中以小脑后下动脉或椎动脉梗死引起的延髓背外侧综合症并发呃逆最常见，国外报道［10］Wallenberg 综合症并发呃逆为14%；国内报道［11］为13%。研究［10］证实延髓中部的背侧区域与呃逆的发生密切相关，患者除呃逆外尚有眩晕、恶心、呕吐、及吞咽障碍等。持续性呃逆可加重患者饮食困难、疲劳、和精神萎靡，引起吸入性肺炎、营养缺乏、水电解质紊乱、体重下降、抑郁、和呼吸抑制等，使脑梗死患者的恢复期明显延长，病死率增加。［12］大量的脱水剂应用，患者进食差，使水电解质紊乱，引起低钠、低钙、低镁血症，以及酸碱平衡失调，导致迷走神经、膈神经兴奋性增高，也可发生呃逆［13～15］。这为补钠、补钙、补镁治疗提供了理论依据。镁可阻滞天门冬氨酸（NMDA）受体，从而阻滞NMDA介导的神经细胞钙离子内流［16,17］ ，镁还可以阻滞非NMDA介导的钙离子内流,抑制血管平滑肌细胞内钙离子从肌浆网释放,并且实际上是驱使钙离子进入肌浆网,这样减少了平滑肌可利用的钙离子而降低了肌张力［18］。急性脑血管病顽固性呃逆与消化道出血关系密切。有报道［19］呃逆发生后不久常出现消化道出血，出血控制后，呃逆症状随即消失，认为呃逆是消化道出血所致，原因是出血后胃粘膜受到刺激，兴奋沿反射弧传递至延髓中枢引起呃逆。但也不能排除呃逆为因，而消化道出血为呃逆所致。多认为并发消化道出血的机制与下丘脑—垂体—肾上腺轴密切相关。丘脑下部在应急情况下，植物神经系统过度兴奋，导致脏器循环障碍，胃粘膜缺血、糜烂、溃疡，终致出血。丘脑下部受损出现溃疡，丘脑前部受损易发生上消化道出血［20～22］。

　　3  祖国医药学对呃逆的病理机制认识
     
　　呃逆，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主证，是由各种使胃失和降的病理因素致胃气上逆动膈而成。脑卒中呃逆的发生的病机常为气郁痰阻或胃内寒冷或胃火上逆所致。其病因有寒邪蕴蓄、燥热内盛、气郁痰阻、脾胃虚弱，其病位在膈，病变的关键脏腑在胃，胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属，胃失和降，逆气动膈，上冲喉间，发生呃逆。肺处膈上，其气肃降，手太阴肺经，还循胃口，下膈，属肺；肺气与胃气同主于降，此一脏一腑在生理上相互联系，病理上相互影响；膈居肺胃之间，若肺胃之气失于和降，使膈间气机不畅，逆气出于喉间，则呃逆不止。

　　4  呃逆的中西医治疗进展
     
　　单纯西药治疗脑卒中性呃逆效果欠佳，但在治疗原发疾病基础上，采用中西医结合辨证治疗呃逆效果良好，取得成果另人瞩目。
     
　　西医治疗进展：缓解呃逆的对症治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括:①刺激鼻咽部，目的是干预呃逆的传入，如含水漱口、用力伸舌、用外缠棉花的冰棒刺激软腭、啜饮冰水、吞咽粗砂糖、咀嚼柠檬、吸入刺激性气体等;②刺激迷走神经以终止呃逆发作，如堵鼻鼓气法，颈动脉按摩、眶上按压，刺激鼓膜和直肠按摩。药物治疗包括:①强力镇静药，如氯丙嗪、氟哌定醇等;②抗癫痫药，如卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠等;③其他药物如胃复安和阿米替林、利多卡因等。有报道［23］服用尼莫地平可缓解顽固性呃逆，机制不清，可能与其能阻断中枢和周围神经L型Ca2+通道以及扩血管作用相关。
     
　　中医治疗进展：呃逆一证，总由气逆而成，所以理气和胃、降逆平呃为基本治法。《伤寒论》中的旋复代赭汤正是治胃气虚弱，痰浊内阻的良方，方中旋复花具有降气化痰、软坚散结之功；代赭石镇胃气之冲逆，具降痰涎、止呕吐之功用；半夏化痰和胃、降逆止呕；人参、大枣、甘草具补脾益气之效［24］。诸药合用，标本兼顾，共奏降逆化痰、益气和胃之功。
     
　　大承气汤出自《伤寒论》，为峻下热结的代表方剂，主治阳明腑实所致之热结旁流、痉、厥、狂病等证［25］。脑血管病并发呃逆多胃肠燥热，腑气不畅，影响胃气通降，胃气上逆，动膈致呃，正合大承气汤治法，用之有效。
     
　　中西药合用颇见疗效，有报道［26］以镇肝降逆，和胃止呃，自拟方药：代赭石 30g、旋复花10g、白芍15g、玄参20g、牛膝20g、丁香6g、柿蒂10g、半夏10g、枳壳10g、甘草10g、神昏者加石菖蒲20g，痰热较重者加胆南星10g、黄芩15g，大便不能者加大黄10g（后下），日一次水煎服分二次口服。西药予10%葡萄糖酸钙10ml，25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖或生理盐水中静点，每日1～2次，疗效显著。
     
　　此外国内报道［27］：华蟾素除常用治疗中晚期肿瘤患者外，对顽固性呃逆也有明显疗效，其作用机制不详。
     
　　针灸治疗脑卒中引起的呃逆，因效果好，见效快，已得到临床医师的认可，但如何优化组穴，如何评定症状轻重，仍需要完善。①体针治疗 周冬松［28］等取双侧内关、足三里，连6805电麻仪，连续波，低频率，留针30min，有效率达97.6%。苏晓霖［29］针刺潭中、中脘、内关、合谷、足三里、太冲、呃逆点，留针30min，1次/d，53例中51例治愈，2例好转。②穴位注射 刘有圣［30］则取左侧内关穴，择药维生素B1 1ml，18例均经1次治疗症状消失。邓伟民［31］等用利多卡因5ml注入双侧足三里，215例全部治愈。穴位注射大多选内关和足三里穴，注射药物为维生素B1、B2，氯丙嗪，胃复安等，效果明显。③耳穴疗法、指压治疗：杨晓勇［32］王不留行籽贴压耳穴胃5～10min，治疗40例，总有效率100%。朱慧［33］贴压双侧耳穴神门、胃、膈，每穴按压30下，间隔5min进行第2次。病情较重者配合针刺。49例患者，有效率98.16%。刘美英［34］选缺盆指压10s左右，共治11例，1次治愈者8例，2次治愈者3例。

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