应用足背分叶皮瓣修复多手指皮肤缺损

中华首席医学网    2008年04月26日 13:52:54 Saturday  

 

作者：龚志鑫 邵新中 张克亮 张桂生 田德虎 张冰

作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院

《河北医药》2008年3月28卷3期 临床研究

 

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【摘要】  目的 介绍足背分叶皮瓣修复手部皮肤缺损的方法和经验，探讨该术式的临床应用价值。方法 2005年3月至2007年6月，应用足背分叶皮瓣修复手部皮肤缺损7例，术后指导患者进行早期功能锻炼。结果 7例18叶皮瓣成活15例，成活率83.3%，术后随访6个月至2年，修复手指的感觉、运动功能及手的外观均比较满意。结论 应用足背分叶皮瓣修复手部皮肤缺损是一种理想的选择，对手外伤手部感觉和运动功能的恢复具有较高的临床价值。

【关键词】  手指；皮肤缺损；分叶皮瓣

　　在临床工作中，经常遇到多个手指的皮肤缺损，以往经常应用并指腹部皮瓣等手术方法修复，这些方法修复后一般还要经过皮瓣断蒂、分指植皮、皮瓣修薄等多次手术，存在着治疗时间长、不能早期功能练习以及患者痛苦大等缺点。我院自2005年3月开始采用足背分叶皮瓣7例，共计18个皮瓣，取得了比较理想的治疗效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组患者共7例，其中男5例，女2例；年龄16～58岁，平均30.5岁。致伤原因：7例患者均为急症外伤，其中梳棉机损伤4例，电刨伤3例。损伤范围：左手2例，右手5例；指背皮肤缺损6例，指腹皮肤缺损1例；3个手指皮肤缺损4例，2个手指皮肤缺损3例。损伤程度：单纯皮肤缺损5例，合并骨折或肌腱损伤2例。应用皮瓣： 7例18指皮肤缺损均采用足背分叶皮瓣游离移植修复，其中三叶皮瓣4例，双叶皮瓣3例。皮瓣大小：3.0 cm×2.0 cm～8 cm×3 cm,平均5.5 cm×2.5 cm。

　　1.2  手术方法 

　　1.2.1  皮瓣设计：根据手指创面情况在足背设计2～3个皮瓣。足背内侧皮瓣以舟骨粗隆为皮支穿出点，以该点至第一跖骨头胫侧连线为其纵轴，向外至胫前肌腱内缘，内侧可达足底内1/3，远端可达第一跖骨颈，近端位于舟距关节［1］；第一跖背皮瓣以第一跖背动脉的体表投影为纵轴，内侧至胫前肌腱外缘，外侧可达第三跖骨背侧，远端可至第一二趾趾蹼，近端位于●跗骨关节远侧；足背外侧皮瓣以骰骨结节为中心，以外踝尖与第五跖骨头腓侧连线为纵轴，内侧在足背中外1/3部，外侧为足背足底接合部，远端可达第五跖骨头，近端位于外踝尖前方2 cm处。

　　1.2.2  手术方法：①足背分叶皮瓣切取：在踝前作纵“S”形切口，切断上下伸肌支持带，于长伸肌腱和趾长伸肌腱之间显露胫前-足背动脉移行部及其伴性静脉，并向远端解剖分离，在其胫侧显露内踝前动静脉和跗内侧动静脉，在其腓侧显露外踝前动静脉和跗外侧动静脉，依据血管口径大小和走行方向决定两侧皮瓣所应用的血管蒂。足背内侧皮瓣多采用跗内侧动静脉为血管蒂，根据设计切开皮瓣内侧缘皮肤，沿切口方向切开筋膜层，在深筋膜下向外侧解剖掀起皮瓣，至舟骨粗隆内侧显露并保护跗内侧动静脉皮支，切开皮瓣外侧缘，将跗内侧皮瓣充分切取，适当解剖跗内侧动静脉远端并在胫前肌腱和长伸肌腱下方与近端血管“会师”，将跗内侧皮瓣在胫前肌腱和长伸肌腱下方引致足背，完成跗内侧皮瓣切取［2］。足背外侧皮瓣多采用外踝前动静脉为血管蒂，根据设计切开皮瓣外侧缘皮肤，在深筋膜下向内侧解剖掀起皮瓣，至骰骨结节外侧显露并保护外踝前动静脉皮支，切开皮瓣内侧缘，适当解剖外踝前动静脉远端并在趾长伸肌腱和趾短伸肌下方与近端血管“会师”，将外踝前动静脉皮瓣在趾长伸肌腱和趾短伸肌下方引致足背，完成外踝前动静脉皮瓣切取。第一跖背动脉皮瓣以该动脉体表投影为中轴，切开两侧皮肤及筋膜组织并向中间解剖分离，切断短屈肌，两侧“会师”，使第一跖背动静脉包含于皮瓣内，切开皮瓣远端向近端掀起皮瓣，完成第一跖背动脉皮瓣的切取。 ②皮瓣移植修复手部创面：皮瓣受区准备好以后，足背分叶皮瓣留取足够的血管蒂长度，切断并结扎胫前动脉及其伴行静脉，将皮瓣移植到手部皮肤缺损创面。将各皮瓣血管蒂放置妥当后，把主干引致鼻炎窝处，与桡动脉深支及其两条伴行静脉分别予以细致吻合，缝合各皮瓣周缘与相应的手部创缘皮肤，完成皮瓣移植。③足背分叶皮瓣供区处理：修复踝前上下伸肌支持带及足背的短伸肌，取股内侧断层皮片植被于足背各皮瓣供区创面，用碎纱加压包扎。

　　2  结果
   
　　本组7例多指皮肤缺损总计应用18个足背分叶皮瓣进行修复，术后皮瓣成活15叶，成活率83.3%，坏死三叶皮瓣后期行植皮处理，术后早期指导患者进行功能锻炼，并对7例患者全部进行了跟踪随访，随访时间6个月～2年，患指的运动功能较好，手的外观均较满意，按照2000年中华医学会手外科分会手指再造功能评定试用标准综合评价，所修复手指的功能：优5例，良1例，优良率85.7%。足部无功能障碍。

　　3  讨论

　　3.1  应用解剖  胫前-足背动静脉走行过程中在内侧发出内踝前动静脉和跗内侧动静脉，斜向前内走行，它们在舟骨粗隆处浅出营养足内侧皮肤，外侧发出外踝前动静脉和跗外侧动静脉，斜向前外走行，它们在骰骨结节处浅出营养足背外侧区域皮肤，足背动静脉远端移行为第一跖背动静脉，第一跖背动静脉在向远处走行过程中一般发出3～4支皮支动静脉营养足背中间区域皮肤［3］，此为足背分叶皮瓣应用的解剖学基础。

　　3.2  本术式操作要点  (1)设计足背分叶皮瓣时，尽量使各皮瓣之间的距离稍大，这样可以避免皮瓣供区之间足背皮肤的坏死。(2)切取皮瓣时要注意保护各细小的分支动脉及其伴行静脉，特别是在舟骨粗隆和骰骨结节附近，要仔细寻找和保护动脉皮支。(3)切取皮瓣时要注意保护胫前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱的腱周膜，以免影响植皮的成活。(4)如果第一跖背动脉为Ⅲ型时，要适当增加皮瓣筋膜蒂的宽度，以利于第一跖背皮瓣的成活。(5)皮瓣移植时要把各分支血管蒂放置妥当，避免因张力过大、迂曲或纵向扭曲而影响皮瓣的血液循环。(6)皮瓣受区和供区创面均要严密止血，避免术后出血导致张力过大而影响皮瓣的血液供应或影响皮瓣供区植皮的成活。(7)良好的外固定：原则是将手指固定于使多个皮瓣的血管蒂均处于无张力状态，且皮瓣不受压迫，这样能够保障皮瓣有良好的血液循环。

　　3.3  本术式的适应证  外伤或其他原因造成的多手指背侧或掌侧皮肤缺损。

　　3.4  与传统修复方法的比较  在临床上，对于各种原因引起的多手指皮肤缺损，过去一直采用皮片移植或并指腹部皮瓣来修复，但是，游离皮片的质地较硬，容易发生挛缩，并且很多情况不适合植皮，而并指腹部皮瓣较厚，外形臃肿，后期往往还需要分指植皮、皮瓣修薄等多次手术。本术式采用足背分叶皮瓣游离移植的方法，一次性修复多指的皮肤缺损，能够使患者在术后进行早期功能锻炼，而且不再需要后期的分指、修薄等手术操作， 这样既兼顾到手指的外观，又能够最大限度地恢复手指运动功能，所以是一种理想的手术方法。

【参考文献】
  　　1 许亚军，寿奎水，张全荣，等．吻合血管的足背三叶皮瓣的解剖学研究．中华手外科杂志，1998,14:178.

　　2 蔡锦方，丁自海，陈中伟主编．显微足外科学．第1版.山东：山东科学技术出版社，2002.599-603.

　　3 高士谦主编．实用解剖图谱(下肢分册)．第1版.上海：上海科学技术出版社，1980.256-262.