冠心病监护病房院内深部真菌感染临床分布及耐药分析
【关键词】 冠状动脉疾病；,真菌感染；,危险因素
【摘要】 目的 分析我院冠心病监护病房（CCU）患者院内深部真菌感染的危险因素及耐药性，并探讨对策，以达到控制院内真菌感染的目的。 方法 采用回顾性调查方法，对我院CCU 2002年1月至2005年1月收治的177例患者逐一调查。 结果 CCU患者深部真菌感染发生率为21 5%；感染部位以下呼吸道最多，其次为肠道、尿道及血液；基础疾病以心源性休克、急性左心衰、心脏骤停复苏后患者感染例次最高。分离的42株真菌中以白色念珠菌最多，其次为热带念珠菌；药敏结果发现酮康唑和益康唑耐药性较高。 结论 应加强对CCU内老年患者及心源性休克、心脏骤停复苏后等医院真菌感染高危疾病的监控，对送检标本及时进行真菌培养和药敏实验，合理使用抗真菌药物，以减少患者并发症，控制医疗成本。
【主题词】 冠状动脉疾病； 真菌感染； 危险因素
Clinical distribution and drug resistance of deep fungal infection in coronary heart disease care unit FU Wen bo, DING Shi fang, JIANG Jie quan, CHEN Zhi nan，GONG Zhi gang Department of Cardiology, Wuhan General Hospital of PLA，Wuhan 430070 China
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To analyze the risk factors and drug resistance of deep fungal infection in coronary heart disease care unit (CCU), and to explore the strategy to control this disease Ｍｅｔｈｏｄｓ A retrospective analysis was carried out among 177 patients who were admitted to our CCU from January 2002 to January 2005 Ｒｅｓｕｌｔｓ The percentage of deep fungal infection in CCU cared patients was 21 5%． The most common infection site was lower respiratory tract, followed by intestine，urethra and blood The underlying diseases and conditions were usually cardiogenic shock, acute heart failure, cardiopulmonary resuscitation (CPR) after cardiac arrest．C albicans was the most common species, followed by candida tropicalis Ketoconazole (KTC) and econazole(ECO) had higher tolerance Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ We should intensify the inspection of the patients, who have cardiogenic shock，CPR after cardiac arrest in CCU．Therefore,physicians should initially carry out bacterial culture and antimicrobial susceptibility test so as to select appropriate antimicrobial or antifungal agents, so that the complications and medical cost of patients can be effectively controlled
【Subject words】 Coronary disease; Fungi infection; Risk factors
冠心病监护病房（CCU）患者病情危重，抵抗力低下，侵入操作多，住院时间长，其中多为老年患者，长期接受广谱抗生素治疗，易发生深部真菌感染。现就我院CCU 2002年1月至2005年1月间院内深部真菌感染病例分析如下。
1 材料与方法
1．1 一般材料 177例CCU患者，其中男135例，女42例，年龄60~81岁，平均(73 4±6 2)岁。各种不同原因所致的医院内深部真菌感染患者38例，男26例，女12例。
1．2 培养方法 以无菌容器盛装痰液、尿液、大便、血液等，立即送检验科培养，诊断标准：根据国家卫生部医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准判定：有真菌感染的症状、体征，血培养阳性，或＞2次痰、气道分泌物、粪便、尿液等培养为同一真菌且临床和其他实验室检查符合真菌感染表现，或多次涂片镜检查出大量真菌孢子或菌丝者，结合临床表现，诊断为深部真菌感染。血培养1次阳性或＞2次痰、气道分泌物、粪便、尿液等培养阳性视为1次真菌感染。同一病例10 d以外再次培养为阳性或10 d以内再次培养出另一菌株记为2株。培养基由中国药品生物制品鉴定所提供合格产品，质量控制与判定标准按美国国家临床试验标准委员会（NCCLS）颁布的准则。
1．3 药敏试验 采用纸片扩散法进行药敏试验，药物选择5 氟胞嘧啶（5 FC）、两性霉素B（AMB）、制霉菌素（NYS）、酮康唑（KTC）、咪康唑（MIC）、益康唑（ECO）6种抗真菌药。
2 结果
2．1 医院真菌的种类 177例CCU患者在住院期间有38例次发生过医院深部真菌感染，其发生率为21 5%；其中单一部位真菌感染31例，2个部位感染6例，3个部位感染1例，累计检出菌株42株。经鉴定为白色念珠菌18株，占42 86%；热带念珠菌12株，占28 57%；光滑假丝酵母菌8株，占19 05%；近平滑念珠菌3株，占7 14%；曲霉菌及其他菌1例，占2 38%。
2．2 真菌的来源 38例次医院真菌感染，其最易发部位为下呼吸道，其次为肠道、尿道和血液，其他部位少见。见表1。表1 38例次CCU患者真菌感染部位分布
2 3 基础疾病与深部真菌感染的关系 在CCU患者中真菌感染例次较多的是心脏骤停复苏后、心源性休克、急性左心衰，其次是不稳定型心绞痛（UA）合并糖尿病。见表2。表2 CCU患者不同基础疾病医院真菌感染例次率
2 4 药物敏感性 本文的药敏结果显示，白色念珠菌对6种抗真菌药物均有不同程度的耐药，对KTC和ECO的耐药率较高，均为44 4%；对AMB和5 FC的耐药率相对较低；热带念珠菌对KTC和MIC的耐药率分别达到58 3%和50 0%，对ECO的耐药率达58 3%；光滑假丝酵母菌对5 FC、MIC和NYS未出现耐药；近平滑念珠菌对AMB、5 FC和NYS未出现耐药。其他菌株由于分离的数目较少，未做统计分析。见表3。抗真菌药物没有抗细菌药物多，可选择的范围不大，唑类药物耐药现象的不断出现和药物的较强的毒性作用，使唑类药物经验性应用不可取。应加强真菌的体外药敏实验，以免贻误患者的治疗。表3 不同真菌的耐药率
2 5 抗生素使用与真菌的关系 38例患者发生深部真菌感染为入CCU后7~20 d，所有患者在深部真菌感染前使用过抗生素，且在首次使用之前均未做药敏实验。使用抗生素＞2周，联合使用≥2种抗生素的病例达31例（81 6%），提示长期联合使用2种抗生素者真菌感染的危险性明显上升。
2 6 侵入性诊疗对医院深部真菌感染发生率的影响 所有真菌感染患者均使用了侵入性治疗，其中气管插管（或切开）24例，留置导尿32例，深静脉留置套管针27例，血液透析5例，腹膜透析2例。其中单纯行1种侵入诊疗的患者5例，同时行2种侵入性诊疗的患者12例；同时行3种侵入操作的患者有20例，分别占真菌感染的13 2%、31 6%、52 6%，提示侵入性操作增加了深部真菌感染的机会。
3 讨论
近20年来，人类深部真菌感染的发病率逐年增加。美国1990年住院患者深部真菌感染率是1980年的1 9倍，居各种病原体感染率上升之首位[1]，且呈逐年上升趋势。如何控制院内真菌感染已成为心内科CCU管理重要课题。
CCU区别于普通病房的性质使其控制感染显得尤为重要。CCU内真菌感染的发生有三方面原因：第一，自身免疫功能低下。在CCU内，老年、基础疾病严重、多种抗生素联合使用使体内正常菌群失调，破坏了机体内正常微生态环境，使通常不致病的念珠菌入侵引起念珠菌病[2]。第二，自然局部机械防御机制被破坏，如深静脉导管放置＞2周，气管插管、气管切开、留置导尿管或胃管、完全胃肠外营养等，损害了正常的皮肤黏膜屏障、胃肠屏障。第三，CCU内环境的污染及先进的医疗仪器消毒不彻底。由于危重患者较密集，监护仪器与各种设备密集，医护人员流动性高，操作多，可通过接触传染[3]，且CCU内有些仪器设备是由高分子高压聚乙烯材料制成，这给消毒工作带来一定困难，甚至无法进行彻底消毒。
本文统计表明，在感染部位中，呼吸道感染占63 16%，而泌尿道仅占7 89%，呼吸道感染的高发生率与国外报道相符[4]。可能与CCU内使用呼吸机的患者多，重视了痰标本的送检有关。而泌尿系统感染的低发生率可能与常规对留置尿管的病人进行每日2次的膀胱冲洗及尽可能地缩短导尿管的留置时间有关。在病原体方面，本文统计医院内深部真菌感染以念珠菌最多见（白色念珠菌+热带念珠菌共占71 43%），此结果与我国重要致病菌流行病学监测和控制计划的研究结果相似[5]。Wilson等[6]也发现在美国医院所有的真菌感染中念珠菌占80%，已成为医院感染致病菌的第6位，在排名前10位的致病菌中，念珠菌感染死亡率最高。因此防止不致病的念珠菌大量繁殖入侵对于降低CCU真菌感染死亡率有关键作用。 然而，许多情况下，念珠菌只局限于局部，并不发展为侵入性念珠菌病。念珠菌病的危险因素包括年龄＞40岁、癌症、黏膜炎、骨髓瘤、应用H2受体拮抗剂、消化道或胰腺手术后、烧伤、骨髓移植和移植物 宿主疾病等，有人主张，念珠菌感染高危患者应每周采集粪标本培养1次，但此法不适用于曲菌病，后者应采用聚合酶链式反应和血培养，每周1次，每周行鼻窦和胸部CT扫描1次，危险程度较低者，可密切观察[7]。当取得念珠菌感染依据时，应及时给予系统抗念珠菌治疗。
CCU深部真菌感染的控制对策：（1）保护性隔离：对营养不良、年老体弱、昏迷患者加强保护性隔离，空气进入CCU应过滤，进出CCU的医护人员应限制在最低限度。（2）合理防护：慎重使用医院器械，避免不必要的介入性治疗，严格无菌插管操作，严格实行呼吸器械的消毒与灭菌；保持口腔、咽部卫生；对意识不清的患者应该特别注意防止吸入性感染。（3）严格洗手：在CCU直接接触患者、使用器械后，工作人员都应该认真洗手。（4）合理选用抗生素：避免长期使用广谱抗生素，避免经验性使用唑类抗真菌药物治疗。唑类药物作用于细胞色素P 450醇，使麦角醇合成受阻，造成甲基戊酸在细胞内堆积，使膜结构破坏，抑制细菌增长，这是唑类药物的共同作用机制，亦是造成多重耐药的理论基础[8]。在临床工作中应及时根据真菌药敏结果选用高效药物，有作者认为抗真菌药物联合应用可增加杀伤力、缩短治疗时间、减少药物的不良反应，预防唑类药物的耐药[9]。
参考文献
［１］ Sande MA, Ronald AR． Update in infections disease [J]． Ann Intern Med, 2004,140(4):290．
［2］ 任少华，胡华成． 重症监护病房念珠菌感染治疗时机的研究进展[J]． 内科急危重症杂志，2003，9（1）：49．
［3］ 卢建平，张翊． 医院内真菌感染临床分析［J］．中华医院感染学杂志，2004，14(3)：344．
［4］ Cimon B, Carre J, Vinateur JF, et al． Clinical significance of scedosporium aspiospermum in patients with cystic fibrosis [J]． Europ J Clin Mircrob Inf Dis, 2000, 19（1）:53．
［5］ 文细毛，任南，徐秀华，等． 全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]． 中华医院感染学杂志，2002，12（4）：241．
［6］ Wilson LS, Reyes CM, Stolpman M, et al． The direct cost and incidence of systemic fungal infections[J]． Value Health, 2002,5（1）:26．
［7］ 康建利，丁殿勋，冯华松，等． 老年危重症患者合并真菌感染的预后和相关因素分析[J]．实用老年医学，2003，17（1）：24．
［8］ 唐孝亮，张小红，刘筱玲． 278株真菌培养结果及药敏分析[J]．南华大学学报(医学版)，2005，33（2）：238．
［9］ Matthews RC, Burnie JP． Recombinant antibodies: a natural partner in combinatorial antifungal therapy[J]． Vaccine, 2004，22(7):865．
作者单位：430070湖北省武汉市，广州军区武汉总医院心血管内科
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