学生视力监测统计评价指标之我见
【关键词】 视力普查；方案评价；健康状况指标；学生
学生视力监测的主要目的是对学生群体和个体视力状况进行评价，并为儿童青少年视力保护提供基础性资料。因此，监测指标应该客观地反映群体与个体的实际情况。笔者对目前学生视力的监测指标与统计方法评述如下。
1 国内外学生视力监测现状
全球近些年来开展的重要视力监测结果［1-18］见表1。目前，国际上儿童青少年视力监测工作很多是以防盲项目的形式开展的，支持机构为世界卫生组织、国际性的援助组织、基金会等；具体执行机构比较杂，有设在大学内的眼科学院和视觉研究机构（中国、马来西亚、墨西哥）［1-5，9-10］，有视光学院（南非）［18］，也有公益性眼保健服务机构（印度）［14-15］和公共卫生学院（伊朗）［13］等。
表1 1998-2006年全球重要视力监测结果（略）
注：“视力不良率”指视力≤4.7的百分率，“近视率”是屈光度≥-0.50D的百分率。
由表1可见，主要监测对象为学生。“近视率”监测结果表明：中国明显偏高［1-5，7］；瑞典有明显的上升趋势［8］；墨西哥也偏高［9］；马来西亚较高，但包括一些华裔［10］；智利处于中等水平［11］；伊朗较低，且远视率较高［12-13］；印度也较低［14-15］；蒙古经济正在兴起，但还比较低［16］；尼泊尔的环境因素与学习生活习惯很特殊，近视较少［17］，一直吸引研究者的兴趣；南非明显偏低［18］。
上述调查的“优点”在于“方法”上：严格抽样［1-2，4，8，11-15］；检测人员普遍由视光师和眼科医师组成；绝大多数在检测视力的同时［1-2，5，10-11，14-16］，测定屈光度［1-18］；大多数采取散瞳验光［1-2，5-15，17-18］，多数采用检影验光［1，3-5，10-11，14-18］；普遍有比较严格的质量控制手段［5，11，14-15，17-18］。
这些调查的突出“特点”在于“判定标准”上：⑴虽然也统计“视力不良率”，但标准不同于国内的远视力<5.0，而是以≤4.7为判定标准［1-2，5，10-11，13-15，17-18］；⑵“近视率”用屈光度来判定，除了个别研究［3，16］，绝大多数以≥-0.50D为标准［1-2，5，7-15，17-18］。
尽管这些调查有权威性，但还有一些需要补充之处：⑴监测组织保障有限，只是一些横断面调查,难于形成动态资料；⑵统计指标是采用“率”还是采用“均数”为宜，未能形成共识。
2 国内眼科学界与预防医学工作者的工作
2.1 眼科学界 国内眼科学界开展了一些局部的横断面调查［1-7］，特点有：⑴与国际接轨比较严密；⑵在测定远视力的同时，重点测定了屈光度［1-6］。
2.2 预防医学专业工作者开展的工作情况 在我国，预防医学的学校卫生专业工作者与教育部门分工协作，开展了大量的学生视力监测工作，形成了一定的监测体系。优点有：⑴视力表先进，便于统计分析［19-21］；⑵组织得力，样本量大，覆盖全国［22］；⑶监测是动态的［23-25］。
监测体系的特点包括：⑴对个体主要测定远视力，很少定量测定屈光度；⑵对群体采用的评价指标通常有优等视力百分率、平均视力、视力不良率、视力不良分轻中重度［26］。目前最常用的为视力不良率（又常被误等同于近视率）［22-25，27-29］，轻、中、重度分度也较常用［25，27-28］，优等视力百分率少见，平均视力则更少见［28］。
尽管该监测体系有一些优势，但也需要与时俱进：⑴增加监测指标，如屈光度的定性与定量测定；监测近视力。⑵完善监测方法，如视力表的改进。⑶改进统计方法，在保留传统统计方法与评价指标以保证资料连续性的同时，应该适时调整。群体应按照年龄、性别、城乡、民族等计算群体平均视力用于比较，个体可通过计算标准差来进行个体评价。
3 要解决的关键问题
3.1 近视是疾病还是发育问题 大多数人把近视看作疾病，学生家长对近视有恐慌感。笔者认为，要正确地看待近视，应在于把握近视的一种分类方法。
近视的分类方法很多，有一种是“按照病程进展和病理变化分类”——分为单纯性近视和病理性近视［4，7，30］。笔者认为，只有病理性近视才能称为“疾病”，因为它通常有明显的常染色体遗传倾向［4，7，30-32］，并常常伴有巩膜变薄、玻璃体变性液化、白色弧形斑、视网膜退行性变化等眼部病理变化［30］。而病理性近视在正常人群中的比例只占1.0%～1.5%［31-33］。因此，学生近视绝大多数为单纯性近视。
按照儿少卫生学基本理论［34］，笔者认为，单纯性近视应该倾向于发育问题［32］，同身高、体重、胸围等一样，体现了遗传（决定其可能性）与环境（决定其现实性）的交互作用［34］。
有研究表明，这种发育不以角膜曲率为明显，而是眼轴的增长，且10～14岁为眼轴延长的发生期，与身高发育年龄相吻合［34-35］。形象地说，北方高中男生4.0的视力属于眼轴发育较长，相当于1.8 m以上的身高；而5.1的视力属眼轴发育较短，相当于1.7 m以下的身高。
3.2 对近视与近视率的认识 近视率比视力不良率有一些优势：⑴依据屈光度而不是视力的检查结果来统计近视率；⑵视力不良中可能混杂着远视；⑶在判断标准上，近视比视力不良更明确。
但是，一个值得思考的问题是采用屈光度和/或远视力描述群体视力状况时，是用“百分率”还是用“均数”合适？
若近视倾向于发育问题，而不倾向于疾病，则群体的视力监测数据不应该简单地归属于计数资料［36-38］。如，5.0视力是绝对的界限吗？5.1和4.9有本质上的差别吗？事实上，5.0视力对应的只不过是1分视角［30］，只可用来衡量视远的能力，并不是病与非病的判定标准。5.1看得比较远，远视力较好，4.9则较差；而不应该得出“5.1属于健康，4.9为疾病”的结论。又如，对于同龄学生，屈光度为-0.75D与-7.50D有着明显的量的差别，甚至是质的差别，后者可能是病理性近视，前者可以不戴眼镜，而近视率反映不出这种差别。
因此，笔者认为，视力监测不应该简单地作为计数资料，用百分率来描述；而应该考虑其计量资料的性质（并属于正态分布），用均数来描述［36-38］。
3.3 对视力不良与视力不良率的认识 视力不良更是一个需要讨论的概念。焦点之一是判定标准问题。长期以来，国内一直以5.0为标准，计算远视力<5.0的百分率［22-24，27-29］；而国际上目前将判断界限设在4.8，计算≤4.7的百分率［1-2，5，10-11，13-15，17-18］。可见，国内的标准与国外不尽一致，并且偏高，这就引起了一些麻烦与争论［23，37-39］。
3.3.1 把5.0作为远视力的重要参考点有一定意义 笔者认为，5.0视力的特殊性至少有3点：⑴5.0视力对应的是1分视角［19-20，30］，换算成LogMAR视力恰好为0［19-20］。⑵的确有很多5.0视力者的屈光度正好为0 D。冯溅旺［35］对高中生131只屈光度为0 D眼的（视力≥5.0）散瞳检影结果证实，5.0视力的占32.06%（5.1的最多，占50.38%；另外17.56%均为5.2）。⑶远视力≥5.0者屈光状态为近视的很少，且鲜有近视度数超过-0.50D［40］。冯溅旺［40］对1 646只远视力≥5.0眼的散瞳检影结果证实，屈光度<0 D的合计为5.53%，且没有>-0.50D的；而远视力低于5.0，其屈光状态通常为近视等屈光不正。
3.3.2 把5.0作为判定标准带来的一些问题 冯溅旺［40］的调查表明，远视力等于5.0的一组高中生，屈光度为0 D的仅为15.00%（42/280），有20.00%的屈光度偏向于近视，其他的偏向于远视。汪芳润［38］认为，远视力正常(≥5.0)时，屈光状态为远视、正视和近视的比例为7.5∶1.5∶1。
远视力<5.0存在以下2个问题：(1)近视与远视。远视力低于5.0的统称为“视力不良”，但不一定为近视，一些远视也低于5.0。因此，“视力不良”这个概念包涵了近视与远视这2个性质相反的屈光不正。由于视力是由远视状态向正视发育，过度发育则成为近视（并被认为不可逆）［37］。因此，对于一个“视力不良”的7岁学生，如果其屈光状态为近视则堪忧，而若是远视则还很有希望。值得注意的是：①虽然远视眼的远视力低于5.0的也不少，但与近视眼不同的是，低于4.8的很少见。②幼儿的正常视力标准（包括国内）就是4.8，而不是5.0［37］。可见，国际上把视力重要判断界限设在≤0.5（为小数记录法，5分记录法≤4.7）有一定原由。(2)假性近视与真性近视 。假性近视（散瞳后屈光度表现为非近视）的远视力<5.0，通常却≥4.8，而真性近视则通常≤4.7。因此，假性近视与真性近视之争［38，41］，也与过分强调5.0有一定关联。对于4.9的视力，按照5.0的标准只好定为近视，却又感到与5.0的差别不是很大；并感到与4.4的视力有明显差别，也就只好提出个概念加以区分。
3.4 对视力不良者所进行的分度 我国学校卫生专业较常用的统计方法是将视力不良者分为轻、中、重度［25-26，28］。有2点需要重新思考：⑴作为“分度”的基础，既然不能确定视力不良是一种疾病，且这种疾病的判断标准（5.0）也有待于商榷，再在所谓“视力不良者”之中计算构成比是否有意义。⑵分度的标准是根据20世纪60年代前后的情况制订的。目前，学生群体的平均视力明显下降，将≤4.5划分为重度是否合理。目前，这个标准对于小学生可能还有意义，而高三年级学生若为4.5视力则属于轻度。因此，应该考虑增加1～3个分级。
4 值得思考与借鉴的几个例子
4.1 国内值得思考的几个例子 有报道分析了某市1958-1998年的学生视力监测资料，具体指标为视力不良率［23］。得出的结果包括：⑴视力不良率。1958年为18.18%，1964年为20.43%，1972年为9.37%，1978年为19.45%（环比208%），1986年为42.31%（环比218%），1998年为50.57%（环比120%），得出的结论为1978-1986年增速最快。⑵1985年和1995年结果比较。10 a间城市学生视力不良率由43%上升到48.5%，增长12.8%；而农村学生由19.52%上升到30.3%，增长55.2%，得出的结论为农村学生视力不良率增速明显高于城市［23］。这些结论可能并不客观。1986年以前群体的视力下降程度并不一定比1986年以后的严重；而农村的总体视力下降程度也并不一定比城市的严重。上述结果可能只反映某个群体的平均视力偏离5.0的速度快慢。即1986年以前，该市的平均视力已经快速偏离5.0，视力优于5.0的个体数量减少到了一定程度；而农村的平均视力更接近5.0，因此偏离5.0的速度较快。根源就在于对于一个计数资料，没有用均数比较，而是用百分率来描述。如果用均数比较，则可能是另外一种趋势。
有人分析了某市1994年的学生视力监测资料，指标为视力不良率［24］。得出的结果包括：⑴城市。小学一年级为34.35%，高三年级为82.71%（定基比为240.79%），即城市高三年级学生是小学一年级的1.4倍。⑵农村。小学一年级为19.83%，高三年级为89.68%（定基比为452.24%），即农村高三年级学生是小学一年级学生的3.5倍［24］。这个结果也较不客观。除前述的应该采用均数外，另一个关键原因就是视力不良既包括近视，也包括远视。有研究表明（判定标准为≥+2.00D），低年龄（5岁）人群的远视率为17.0%，而15岁时仅为1%以下［1］。因此，用视力不良率进行比较要小心，特别是涉及到低年龄组的学生。
4.2 国内值得借鉴的几个例子 周晓东等［29］测定7岁儿童的视力状况。可取之处有：⑴在测定远视力的同时，测定了屈光度。⑵屈光度计算了均值、标准差、标准误、95%可信限。⑶用均值±标准差来计算生理值，并把“>均值+1个标准差”的归为病理性远视，把“<均值+1个标准差”的称为近视可能［29］。
根据儿少卫生学的生长发育评价方法“等级评价法”［34］，视力监测的模式可以设定为：⑴个体，测定其远视力；⑵群体，再计算其均值、标准差等（如同身高，一定要分年龄、性别、城乡等）；⑶个体，再制定标准，划分等级并以之评价个体。见表2。
表2 学生视力发育5个等级的划分（略）
蒋汝刚［28］对某市中小学生视力状况进行的调查在遵循了传统指标的同时（包括视力不良率，视力不良分为轻、中、重度），有2个可取之处：一是计算了平均视力，二是按照年龄分组［28］。由于学生的屈光是个发育过程，若计算跨10岁年龄段的平均视力不良率和视力等［1-2，5，10-11，13-15，17-18］，得出结果的可比性将下降。
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