眼内硅油填充并发性白内障手术治疗
【摘要】 硅油作为眼内填充物以其良好的理化特性，已广泛应用于临床。但是眼内硅油填充术后出现的并发症又限制了它在临床中的应用,并发性白内障最为突出。目前,针对白内障的手术治疗方案多种多样，提高患者视力及生活质量，选择一种安全、简单、反应轻的手术方案是广大眼科医生不断探索的问题。本文对玻璃体切除硅油填充术后并发白内障的手术方式及人工晶状体的选择作一综述。
【关键词】 硅油 并发性白内障 手术治疗
0引言
1962年，Cibis等[1]首次将硅油作为玻璃体代替物应用于玻璃体手术，是玻璃体手术发展的里程碑。硅油具有的屏障分隔、内部顶压、空间限制和血液稳定等多方面特性决定它在玻璃体手术中的作用[2]。硅油比重轻、稳定性及透明性好，表面张力大能使难以复位的视网膜达到解剖复位使其在复杂性视网膜脱离手术中的应用日益广泛，尤其是在增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）及增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）中的应用[35]。但是随着硅油在玻璃体手术中的广泛应用，其带来的并发症也倍受关注，如白内障，继发性青光眼，角膜带状变性，硅油乳化等，严重影响了患者的视力及生活质量，其中以并发性白内障最为多见，有报道称硅油填充术后3mo内后囊下白内障的发生率为100%[6] 。白内障的存在使患者残存的视力进一步下降，从而影响患者眼底情况的观察与诊治，常需行手术治疗。硅油填充眼白内障手术的特点是手术困难多、风险大，故其手术治疗方式是目前临床上备受关注的问题。现本文对玻璃体切除硅油填充术后并发白内障的手术方式及人工晶状体的选择作一综述。
1发病机制
目前，眼内硅油填充并发白内障的发病机制并不是很明确，可能与以下有关[7]：（1）硅油长期与晶状体后囊相接触，影响晶状体的营养代谢；（2）玻璃体切割术后炎症反应的影响；（3）术中眼内灌注液的影响；（4）术中手术显微镜和光导纤维的光毒性；（5）手术器械的机械损伤。大多数学者的观点多倾向（1）。并发性白内障多以核性及后囊下混浊为主，晶状体悬韧带较脆弱，囊膜常常增厚，韧性增加，这些特点均给手术带来难度。
2白内障手术时机及手术方式
白内障手术的目的是提高患者的视力及生活质量。杨磊等[7]选择患者在行玻璃体切除硅油填充术后视力下降到0.05以下或发生眼压升高、硅油乳化、硅油溢入前房等并发症时采用手术治疗白内障。临床上，眼内硅油填充术后并发性白内障是最常见的并发症，其手术方案有多种，争议颇多。（1）有学者认为，为防止白内障的发生，可在硅油填充时即摘除透明的晶状体；（2）一些学者为减少术后反应，建议硅油取出与白内障摘除分次手术，保留硅油于眼内先行白内障手术；Oner等[8]采用保留硅油白内障超声乳化联合人工晶状体植入术；（3）随着研究的深入，近年前很多的学者为节省手术时间，减轻患者痛苦，尽快恢复患者视力，多倾向于白内障摘除联合硅油取出，包括白内障囊外摘除术和超声乳化术[9]。
3晶状体切除联合硅油填充术
硅油填充后的并发性白内障因前囊的增厚，使白内障手术难度增加，术中硅油容易进入前房，迫使行硅油取出，术后炎症反应重，视网膜脱离易复发。而白内障发生前硅油取出，对预防白内障的发生作用不大[10]。所以有的学者主张行晶状体玻璃体切除联合硅油填充术，晶状体切除后，有益于前段玻璃体的切除，松解前段增生性玻璃体视网膜病变，使硅油填充更有效。手术适应证[11]：（1）巨大孔源性视网膜脱离(撕裂型)合并高度近视者；（2）严重PVR，须行硅油填充合并高度近视者；（3）严重晶状体混浊，需行硅油填充者；（4）独眼的复杂性视网膜脱离患者。手术方式[12]：（1）角膜缘切口超声乳化摘除晶状体，保留后囊膜，然后再行三通道玻璃体切割；（2）睫状体平坦部切口、经玻璃体腔切除晶状体并将前后囊膜一并切除；（3）经玻璃体腔切除晶状体，保留完整前囊膜，前囊膜内表面抛光处理。手术方式（2）需另行下方6点位虹膜周边切除术，术中操作难度大，术后硅油易进入前房内，引起角膜带状变性、继发性青光眼等并发症，现在一般不采用此种术式。
3.1保留前囊膜晶状体玻璃体切除联合硅油填充术
经睫状体平坦部保留前囊膜晶状体玻璃体切除联合硅油填充术可有效地减少硅油填充术后的并发症，有效预防青光眼，角膜内皮失代偿、角膜带状变性等角膜病变及术后高眼压的发生，并可同时或术后行II期人工晶状体的植入[3]。宋宗明等[13]对52眼无前囊组与30眼的保留前囊组行玻璃体及晶状体切除联合硅油填充术相比较，发现无前囊组总的硅油并发症(50.0%)明显高于有前囊组(23.3%，未包括前囊混浊)，两组比较差异有显著性的意义，无前囊组有继发性青光眼11眼，角膜带状变性有7眼，角膜内皮失代偿有5眼，而有前囊组无1例发生继发性青光眼、角膜带状变性及角膜内皮失代偿。保留的前囊术后不同时间都有纤维化浑浊，所以术后常规须行YAG激光前囊切开，激光前囊切开后(中央打一2mm×2mm大小的孔) ，由于晶状体前囊四周仍有房水循环，能有效的防治硅油进入前房及瞳孔阻滞发生[14]。
3.2保留后囊晶状体切除联合硅油填充术
对非外伤性白内障保留后囊，有利于防止硅油进入前房并减少并发症的发生。另外组织学特点和临床经验表明[15] ，白内障术后后囊发生混浊的机率明显低于前囊混浊，即使后囊发生混浊，也容易以Nd : YAG激光进行后囊切开。采用保留后囊的手术方式需注意在进行前部玻璃体切割时避免损伤后囊[16]。我们在晶状体玻璃体切除术时，根据白内障情况保留前囊或后囊，可以将后房型人工晶状体植入睫状沟内或晶状体囊袋内，使人工晶状体处于一个良好的生理位置，术后最终视力恢复满意，并且远期并发症少[16]。
4保留硅油先行白内障手术
硅油填充术后并发白内障的发生约在术后6mo～1a[17]，白内障的发展不但使患者视力下降，而且影响眼底的检查，可能延误眼底病的诊治。患者的眼底功能差，此时视网膜可能尚不能较好复位，硅油不适合取出。所以需摘除混浊的晶状体，以提高患者的的视力及生活质量。此手术要求一方面防止硅油的溢出，又要保证视轴的清亮。常采用白内障囊外摘除术或超声乳化术。王志良等[18]在比较囊外摘除术及超声乳化术治疗硅油眼并发白内障患者的临床资料中发现,患者术后的视力较术前均有显著提高，但两术式在提高视力方面没有显著差异。但囊外摘除术中后囊破裂、硅油溢入前房的发生率明显增加，两者术后前房硅油溢出率分别为39.48%,15.37%；与周斌兵等[19]比较结果是一致的，分别为45.55%,0.09%。另外超声乳化术因手术切口小，手术时间短，术中前房稳定，术后反应轻，视力恢复快等优点日益受到眼科医生的青睐。手术中需要注意事项[19]：（1）患者术前眼压低，球后麻醉时无需过度压迫眼球；（2）晶状体悬韧带脆弱，在撕囊或截囊时动作轻巧，防止硅油溢入前房；(3)术中保持前房稳定,避免晶状体虹膜隔大幅度的前后移动；（4）人工晶状体的植入主要依据屈光状态、视网膜功能情况，人工晶状体度数按术眼原屈光度数；（5）术中有硅油进入前房时，维持前房内压力使硅油泡退回或阻止其继续前移，并根据硅油溢出情况决定是否需要取出硅油。
5白内障摘除联合硅油取出术
目前大部分学者建议已发生并发白内障的患者应在硅油取出同时行白内障手术。这样不仅减少了患者手术次数，而且超声乳化技术应用大大减轻了白内障手术后的反应。术中首先进行白内障手术，然后做硅油取出，因为手术中晶体一旦缺乏硅油支撑而低眼压时易造成晶状体脱位。有硅油做很好的支持减少了手术的危险性，另一方面，白内障摘除后也使玻璃体腔内操作视野清晰增加了手术的安全性。联合手术的适应证[20]：（1）硅油伴白内障形成；（2）经密切临床观察视网膜复位，无视网膜前膜形成，眼底情况良好；（3）手术前眼压正常,无继发性青光眼、带状角膜变性及明显硅油乳化现象。联合手术主要有两种方法[2126]：(1)后囊切开经瞳孔区硅油取出联合白内障超声乳化及人工晶状体植入术；（2）经睫状体平坦部取硅油联合白内障超声乳化及人工晶状体植入术。后囊切开经瞳孔区的联合手术通常采取透明角膜切口[27]或角巩缘隧道切口[21]两种方式,其优点[10,20]: (1)一次性手术,简化步骤,节省了时间,减轻了患者的痛苦；(2)不作巩膜切口,减少了周边部视网膜损伤、眼内出血的发生；(3)杜绝了后发性白内障的发生；（4）灌注液不经睫状体进入玻璃体腔，减少了灌注液进入视网膜下或者脉络膜上腔的可能性；（5）透明角膜切口，表麻下即可手术，术后切口闭合良好，不需要缝合，角膜散光较小[25]。缺点：（1）后囊切开破坏了后囊的完整性，理论上可引起晶状体囊袋的不稳定，术后视网膜脱离及黄斑囊样水肿[28]；（2）后囊切开过大时晶状体只能植入睫状沟内或不能植入，硅油可经瞳孔进入前房，增加了硅油与角膜接触的机会；（3）硅油眼依然可以引发膜的增殖, 继发视网膜脱离, 因此对已确认有视网膜前膜形成伴视网膜脱离, 或对于晶状体混浊严重者, 不能施行前囊环形撕囊无法观察眼底病变者, 最好经睫状体平坦部取硅油, 以便人工晶状体能顺利植入或必要时的玻璃体切割手术[20]。经睫状体平坦部联合手术的优点[10]：（1）可通过调节吊瓶的高度控制眼内压；（2）术中发现视网膜脱离复发可便于再次行膜剥离、眼底激光等手术。缺点在于术后可能引起玻璃体出血、周边部视网膜脱离。晶状体混浊较明显、手术前眼压偏低、有可能需再次行膜剥离的患者适用此种方式。
6人工晶状体选择
硅油填充眼白内障手术治疗时是否植入人工晶状体,需根据视网膜功能和屈光状态等情况来考虑[18]。对于眼底视网膜条件尚好、无严重增殖膜形成；保留硅油行晶状体摘除或超声乳化术后后囊膜完整、前房无硅油残留；对于恢复良好，术前矫正视力提高或视功能反应较好的患眼，可考虑术中或术后择期行II期人工晶状体植入。复杂性视网膜脱离，一般视网膜功能较差，植入人工晶状体无特别意义，而高度近视视网膜脱离者，摘除其晶状体反而可校正其屈光不正，有益远视力的提高[14]。
目前，硬性人工晶状体的材料主要为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）[29]，而软性人工晶状体分两种，疏水性材料（硅凝胶、疏水丙烯酸酯等）和亲水性材料（水凝胶、亲水丙烯酸酯等）。Khawly等[30]研究表明硅油滴可与硅凝胶人工晶状体发生粘连。这种粘连虽然比较少见，一旦发生则明显影响视力。硅油与人工晶状体粘连多发生于后囊膜破裂或后囊切开者。Apple等[31]对不同材料人工晶状体（Fluorlens、HSM、丙烯酸水凝胶、MemoryLens、PMMA、疏水性丙烯酸酯及硅酮）与硅油（5000cSt）的粘附性相比较，发现硅酮最易粘附（100%）、HSM最不易粘附（9.4%）。Mcloone等[32]进行体外实验比较AcrySof,AR40,AQUASense,Raysoft,PMMA与硅油（1000cSt）的粘附性，结果5种晶状体的硅油粘附率分别为17.1%,21.5%,17.8%,5.2%,20.8%，Raysoft硅油粘附率明显低于其它几种。马立威等[33]对PMMA，硅凝胶软性人工晶状体（SoFlex,SI40）,疏水丙烯酸酯人工晶状体（Sensar,AcrysofTM,Acrysof Natural），亲水性丙烯酸人工晶状体（Akreos,AquafoldTM），水凝胶人工晶状体（Hydroview）与硅油（5000cSt）的粘滞率相对比实验中发现，硅凝胶软性人工晶状体的硅油粘附率最高，几乎为100%，而Acrysof Natural的硅油粘附率而最低（11.69%±3.23%）。Oner等[34]报道相同材料的人工晶状体,不同浓度的硅油的粘附度是一样的。硅油与人工晶状体相互作用主要与人工晶状体材料本身的物理、化学性质有关，而与硅油的粘滞度无关。因此，疏水性丙烯酸酯类人工晶状体应作为术中人工晶状体植入的首选。 玻璃腔内硅油填充，则眼轴长度无法用超声波准确测量，不能利用SPK公式计算人工晶状体度数。常规采用玻璃体切除硅油填充术前患眼行A/B超，为以后人工晶状体的植入提供方便[9,18]。如双眼无屈光参差，也可参考分健眼的人工晶状体度数测量值。ElBaha等[35]提出术中取出硅油后，利用Nidek Echoscan US800仪测量眼轴长度，再用SRK/T公式计算人工晶状体度数。
随着硅油在复杂性视网膜脱离中的广泛应用，并发性白内障的发生，发展及手术治疗也日益倍受广大眼科医生的关注。近年来，着重于患者视力及生活质量提高，选择一种安全、简单、快速、反应轻的手术方案也正是广大眼科医生不断探索的问题。白内障超声乳化人工晶状体植入联合硅油取出术则是目前眼内硅油填充并发白内障的主要手术方式。
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