先天性白内障术后继发青光眼与中央角膜厚度的研究
【摘要】
目的：探讨儿童先天性白内障手术后无晶状体眼或人工晶状体眼的平均中央角膜厚度（CCT）的改变，并与同年龄组健康人群的中央角膜厚度进行对照研究。
方法：该实验包括随机抽样的先天性白内障术后的45个无晶状体眼及人工晶状体眼患者共45眼，同时有46个健康的进行性别和年龄配比的志愿者作为对照研究，对他们进行包括中央角膜厚度及眼压（Goldmann眼压计及Tonopen眼压计）的全面的眼部检查。将测得的眼压与角膜中央厚度结果进行分组比较。
结果：研究对象的45眼中包括35只无晶状体眼与10只人工晶状体眼，其角膜厚度中位数为626μm（范围为523～870μm），而正常对照组的中央角膜厚度为556.0μm（范围为490～640μm）其差异有统计学意义（P<0.05）；先天性白内障患儿术后无晶状体眼与手术时一期植入人工晶状体的眼之间的中央角膜厚度的差异有统计学意义（P=0.011）。但先天性白内障术后的患儿中二期植入人工晶状体眼与无晶状体眼之间中央角膜厚度的差异则不具备统计学意义（P=0.847）。患者的年龄中位数为36mo（年龄从1wk到10岁不等），且其年龄与CCT之间呈负相关(r =0.485, P=0.001)。
结论：儿童先天性白内障术后无晶状体眼与人工晶状体眼的患者显著比正常对照组的角膜变厚。这种差异对解释术后眼内压升高有重要的作用，同时对儿童先天性白内障无晶状体眼患者术后最常见的继发青光眼的并发症的解释有重要的作用。
关键词：中央角膜厚度；眼压；先天性白内障；继发青光眼
【关键词】 中央角膜厚度 眼压 先天性白内障 继发青光眼
0引言
据报道儿童先天性白内障术后继发青光眼的发生率在5%到32%之间［1,2］。这样对于先天性白内障术后无晶状体眼儿童的继发青光眼的诊断就要慎重的考虑眼压，CCT，前房角，视野等综合因素［3］。因为眼压在青光眼的诊断中是一个最重要的因素，任何影响眼压测量的因素都有可能造成不正确的青光眼的诊断。用Goldmann压平眼压计测量眼压也会受到中央角膜厚度的影响。当中央角膜厚度较低时实际的眼压有可能被低估，而当中央角膜厚度较高时，实际的眼压则会被高估［4］。眼压的高估或低估对于患儿青光眼的治疗与整体预后都会有一个明显的冲击。CCT近年来在原发性开角型青光眼与眼内高压症，正常眼压性青光眼，先天性青光眼中被广泛的研究［5-10］。与此对比的是，与CCT和先天性白内障术后无晶状体眼的青光眼之间的研究则很少。该研究详细作了先天性白内障患儿手术后无晶状体眼与人工晶状体眼的CCT与同年龄正常对照组之间的比较。
1对象和方法
1.1对象 随机选取来自于中国医科大学附属第四医院眼科和沈阳市第四人民医院眼科200501/200705的先天性白内障住院患者，共45例45眼，其中男21例，女24例，平均年龄(9.0±5.0)岁;正常对照组来自46个健康志愿者，男19例，女27例，平均年龄为（12.5±5.5）岁，其差异不具有统计学意义（P=0.143）(病例组及对照组特点见表1)。
表1 病例组与对照组的特点（略）
aP<0.05 vs对照组;CCT:中央角膜厚度
1.2方法 运用前瞻性随机对照临床研究方法。所有患者均由专人行包括CCT在内的眼部、视野及眼前节检查，在至少7岁的能够合作的孩子身上做更细致的检查。CCT由资深技师在测眼压前用超声测厚仪（Tomey Pachy Meter SP300）检查，检查在局麻下进行，不配合的儿童在全麻下进行（水合氯醛灌肠后或术后），5个连续测量后取平均值。眼压的测量用Goldmann压平式眼压计，不能配合的患者用Tonopen测量（据资料表明Tonopen与Goldmann眼压计相比，在临床上拥有足够的准确性［11］）测量3次取平均值。正常对照组的健康志愿者均进行了认真的检查以保证有正常的眼前节及眼底（散瞳详查眼底）。青光眼取眼压超过22mmHg同时合并视神经的损害，患者眼压高于22mmHg而没有视神经损害者定为高眼压症（OHT）［3］。如果双眼均符合条件，则随机选择一眼作研究。排除条件：患者有眼外伤，葡萄膜炎，青光眼手术史，中央角膜瘢痕或角膜水肿，屈光手术或穿透性角膜移植术者。所有研究均基于赫尔辛基宣言。
统计学处理：用SPSS11.0软件进行统计学分析。数据的分布用ShapiroWilk测验表检测。数据并非按正态分布，因此用非参数MannWhitney U 与 Wilcoxon检验来比较数据。Spearman相关性分析用来检验CCT，眼压与统计学特征。Pearson相关性分析用来检测CCT与年龄间的相关性。CCT值被KruskalWallis检验法（H检验法）用来比较无晶状体眼与人工晶状体眼之间的关系，在数据较大时还用Bonferroni校正法校正。
2结果
病例组中35眼为无晶状体眼，10眼为人工晶状体眼,其中35个无晶状体眼患者中6个为单眼无晶状体眼,29位为双眼无晶状体眼。病例组及对照组的CCT中位数分别为626（523870）μm 及556（490640）μm, 病例组CCT明显大于对照组,其差异具有统计学意义（P<0.05，图1）；对照组年龄与CCT之间存在负相关（r=0.341,P=0.024）, 而病例组则看不出这种相关性(r=0.204, P=0.178)；两组的CCT在性别间的差异没有统计学意义（病例组P=0.312，对照组P=0.247）；双眼的患者其左眼和右眼中位数CCT分别为632μm和616μm，其差异没有统计学意义（P=0.627）。病例组的临床特征如表2，其中有5例白内障手术时直接植入人工晶状体，有5例二次植入人工晶状体，其CCT值在同期植入人工晶状体眼与无晶状体眼之间的差异有统计学意义(P=0.011)，而这种差异在二期植入晶状体眼与无晶状体眼间则没有统计学意义（P=0.847）。患者手术年龄的中位数为36mo（范围从1wk到10岁），在年龄与CCT之间呈负相关（r=0.485, P=0.001）。病例组眼压中位数为23mmHg（范围为11～57mmHg）而对照组为14.5mmHg(范围为1026mmHg)。病例组与对照组的眼压与角膜厚度间均呈正相关分别为(r=0.643,P=0.001)和(r=0.596,P=0.001)。用角膜厚度及眼压的校正公式—眼压校正值(mmHg)=(测得的角膜厚度μｍ555μｍ)×(1/24)［12］，68%的OHT患者拥有正常的眼压。在12例并发青光眼的患者中，4例(33%)用眼药降低眼压，3例(25%)用手术治疗。
图1 病例组与对照组的眼压及CCT的关系（略）
表2 病例组临床特点（略）
OHT:高眼压症
3讨论
在该项研究中，病例组无晶状体眼与人工晶状体眼的CCT中位数为626μm，并且在同年龄上显著高于对照组。这一发现支持早期的一篇报道，该报道发现在28例无晶状体眼患者中平均的CCT值为660μm［13］。 而这篇报道的对照组用的是同一患者的有晶状体眼，而非健康人群。它的限制性在于它也包括双眼的无晶状体眼患者。而我们对这样的患者并没有发现其左眼与右眼之间的差异有任何统计学上的意义。
该研究中一个新的发现为先天性白内障手术患者的年龄与CCT之间呈负相关。我们无法解释婴儿在早期白内障手术时制造一个厚的角膜与手术之间有什么确切的关系和机制，但一个厚的角膜有助于保护眼睛；因为美国Shah等［14］发现一个手术后拥有更薄的角膜的人会比较厚角膜的人造成视野更大的损害，同时韩国的一项研究也表明慢性闭角型青光眼患者中角膜中央厚度更薄的人视野损害进展得更快［15］，所以这也可能是人体的一种自然保护反应。中央角膜厚度在出生时比较厚，而在生后的几个月内迅速下降［16］。这种现象有可能用水合作用的调节、蒸发与透明度之间的关系来解释［17］。而手术这种外伤对角膜的冲击在生命的最早期有可能损害了这种调节机制，阻碍了正常的角膜发育。Simon等［13］发现了单眼先天性白内障患者的有晶状体眼的正常CCT值，基于我们的数据和先前的结果我们推断手术是使CCT升高的重要因素。在此同时，Kugelberg等［18］发现新生3mo的兔子的无晶状体眼与正常眼之间的眼内压与中央角膜厚度显著相关。兔子的角膜可能与人相比对外伤反应不尽相同，同时这也需要一定的时间来观察手术外伤对角膜的影响。
另外，Magnusson等［19］发现对先天性白内障患者在生命最初的几个月时进行手术与后期进行手术相比会增加无晶状体眼发生青光眼的风险。后来的研究也表明无晶状体眼发生青光眼的风险与早期手术有关［20-22］。不过之前报道中的患者是否真的发生了青光眼仍是值得怀疑，因为该标准的诊断在之前的报道中并不是很明确。残留晶状体与小瞳孔经常导致对视神经乳头判断的困难。小孩子不能进行视野的检查，即便是合作的患者，结果还受患者是否有弱视和眼球震颤的影响。因此，眼压的测量是儿童时期青光眼唯一的诊断标准。患者有可能因为缺少CCT的测量被误诊及在后续的调整眼压治疗中被错误的判断。基于Ehlers等［5］的测量，最近的研究表明56%65%的高眼压症患者（OHT）应该被归入正常眼压组［6,7,23］。根据公式的线性相关性，在我们的研究中68%的高眼压症的患者需重新归入正常。研究结果认为CCT在用Goldmann眼压计测量时在12眼有青光眼的患者中，4例（33%）用抗眼压药物可以控制，3例（25%）在青光眼手术后得以改善。另外一个有趣的是CCT在无晶状体眼和一期植入的人工晶状体眼之间的差异有统计学意义，而在二期植入人工晶状体眼和无晶状体眼之间的CCT值的差异没有统计学意义。但这种有趣的现象目前还没有人研究。Asrani等［24］报道后房型人工晶状体植入能够降低先天性白内障术后开角型青光眼发生的比率［25］。我们推测玻璃体因素会改变眼前节的细微结构并推迟角膜的发育成熟。人工晶状体有可能在角膜和玻璃体之间是一个屏障，其结果就是一期植入人工晶状体后角膜和前房的发育没有发生。更大规模的临床对照试验有可能解释玻璃体因素对CCT在先天性白内障术后无晶状体眼的影响。综上所述，中央角膜厚度对于无晶状体眼的青光眼眼压的判定是一个不容忽略的重要因素。同时中央角膜厚度对于评估早期手术的效果及评估一期和二期植入人工晶状体的效果—如它们是否引起角膜厚度的增加等也是重要的。
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