白内障手术虹膜脱色素及炎症反应的处理
【摘要】
目的：探讨白内障手术虹膜脱色素及炎症反应的处理方法。
方法：把术中易脱色素及渗出的72例（98眼）白内障患者随机分成两组，治疗组术后给予特殊的体位并结合药物治疗，对照组术后只给予药物治疗，术后1,3,7d用裂隙灯显微镜观察眼前节的变化。结果：术后1d，治疗组和对照组虹膜脱色素和炎症反应例数无明显差异（P>0.05）；术后3d和7d，治疗组出现眼前节反应例数明显低于对照组，二者差异有显著性（P<0。05）。结论：对于白内障术后虹膜脱色素及炎症反应，特殊体位结合药物治疗是一种非常简单、有效的预防和治疗措施。
【关键词】 白内障手术；眼前节反应；处理
Treatment of iris depigmentation and inflammatory reaction after cataract operation
JieCheng Huang,Cheng Ma,Yan Mao
Department of Ophthalmology, the Fifth Hospital of PLA, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China
Correspondence to: Cheng Ma. Department of Ophthalmology, the Fifth Hospital of PLA, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China. macheng1993@sina.com
AbstractAIM: To investigate the treatment of iris depigmentation and inflammatory reaction after cataract operation.METHODS: Seventytwo cases (98 eyes) with cataract were randomly divided into 2 groups. After operation, the treatment group was adopted the special body combined with medicine treatment. Control group was only underwent medicine treatment. At 1, 3 and 7 days after operation, the changes of ocular anterior segment were observed with slitlamp biomicroscopy.RESULTS: There was no significant difference between two groups 1 day after operation (P>0.05). The positive case of treatment group was obviously lower than that of control group 3 and 7 days after operation, which had statistical significance (P<0.05).CONCLUSION: The special body combined with medicine treatment is a kind of very simple and valid prevention and treatment method for iris depigmentation and inflammatory reaction after cataract operation.
KEYWORDS: cataract operation; reaction of ocular anterior segment; treatment
0引言
合并有糖尿病、色素膜炎、青光眼或伴有虹膜损伤的白内障进行手术时，手术后虹膜脱色素或炎症反应都比较严重，脱落的色素及渗出会沉积在瞳孔区及人工晶状体表面，影响术后视力的恢复。有些色素和渗出可自行吸收或用药后吸收，但一些病例会长期乃至终生存在，部分病例还会引起并发症。鉴于此，我院眼科200303/200607对术中易脱色素及渗出的72例（98眼）白内障患者进行相应的处理及对比分析，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
72例（98眼）白内障患者，男39例，女33例，年龄17～78（平均48）岁。其中右眼21例，左眼25例，双眼26例。其中25例合并有糖尿病（病程在3～11a），18例合并有色素膜炎（静止期>3mo），17例合并有青光眼，12例外伤后虹膜局部萎缩。在26例双眼白内障患者中，12例合并有糖尿病，8例合并有色素膜炎，6例合并有青光眼。
1.2方法
所有手术由同一术者操作，均采用无缝线巩膜隧道切口、白内障囊外摘除并后房型人工晶状体植入术。术中注入充足的粘弹剂以保持足够的操作空间，操作轻柔避免接触或损伤周边组织。瞳孔区有机化膜的要剥除,人工晶状体植入囊袋中，手术结束时尽量冲洗干净前房。人工晶状体采用博士伦或眼力键公司晶状体，晶状体长度12.5mm，光学直径5.5mm。72例（98眼）白内障患者随机分为治疗组和对照组，其中26例双眼患者，左右眼随机分组，一眼为治疗组，另一眼为对照组。治疗组：50眼，手术后均采取腹卧位或头低位1～2d，若术中遇见脱色素明显或虹膜损伤重的患者可前房注入稍大的气泡，若术后出现角膜内皮色素颗粒覆着或房水混浊的，给予结膜下注射地塞米松5mg，200g/L甘露醇250mL静滴1次/d。对照组：48眼，手术后无体位限制，若术后出现前房有色素脱落及炎症反应的，给予结膜下注射地塞米松5mg，200g/L甘露醇250mL静滴1次/d，并托吡卡胺散瞳治疗。
统计学处理:用SPSS 13.0软件包进行分析，应用Pearson chisqure test (皮尔逊卡方检验)进行假设检验，当样本数小于40或一个单元格的期望频数小于5，使用Fisher精确检验，以P<0.05为显著性差异判断标准。
2结果
2.1术后观察指标
裂隙灯显微镜检查：术后1，3，7d观察眼前节变化，根据体征分为前节有反应及前节无反应。前节无反应指晶状体表面无色素脱落及纤维素性渗出，并且房水中无色素颗粒漂浮及浮游细胞；前节有反应指晶状体表面可见色素颗粒或纤维素性渗出或房水中有色素颗粒漂浮或浮游细胞。
2.2术后第1d眼前节反应
50眼治疗组中，有反应16眼，其中有4眼包含有晶状体表面覆盖色素颗粒或纤维素性渗出；48眼对照组中，有反应19眼，其中13眼包含有晶状体表面覆盖色素颗粒或纤维素性渗出，二者对比，无统计学差异（χ2=0.6134,P>0.05）。26例双眼患者中，治疗组眼前节反应有7眼，对照组有10眼。亦无统计学差异（χ2=0.7866,P>0.05）。术后第3d眼前节反应：50眼治疗组中，有反应2眼，其中均为晶状体表面纤维素性渗出；48眼对照组中，有反应13眼，其中11眼包含有晶状体表面覆盖色素颗粒或纤维素性渗出，二者对比，治疗组眼前节反应例数明显少于对照组，有显著的统计学差异（χ2=10.0662,P<0.01）。26例双眼患者中，治疗组眼前节反应有1眼，对照组有8眼。对比分析后，发现治疗组眼前节反应例数明显少于对照组，有统计学差异（χ2=6.5840,P<0.05）。术后第7d眼前节反应：50眼治疗组中，有反应1眼；48眼对照组中，有反应9眼，均为晶状体表面覆盖色素颗粒或纤维素性渗出，治疗组眼前节反应例数明显少于对照组，有显著的统计学差异（χ2=7。4987,P<0.01）。26例双眼患者中，治疗组均无眼前节反应，对照组有6眼。治疗组眼前节反应例数明显少于对照组，有显著的统计学差异（χ2=6.7826,P<0.01）。
3讨论
白内障摘除联合IOL植入术早期眼前节反应主要表现在虹膜色素脱落、房水闪光、前房细胞数增加以及IOL表面膜形成等，反应重者视力恢复延迟，并且增加了术后并发症的发生率，如虹膜后粘连、眼压异常、色素膜炎、色素脱落、后发障、黄斑囊样水肿等[1,2]。而合并有糖尿病、色素膜炎、青光眼及虹膜损伤的患者白内障术后常伴有较严重的眼前节反应[3,4]，这往往与患者本身存在自身免疫功能障碍以及术前眼内血房水屏障已存在异常有关，其眼血房水屏障已遭到破坏，手术创伤以及IOL等异物刺激更加重了眼组织损伤。我们知道有些眼前节反应是可以预防或减轻的，如合并有糖尿病的患者术前血糖一般要求控制在正常范围内，部分糖尿病史长的患者血糖难降到正常的，尽量控制在8.3mmol/L以下[5,6]，而合并有色素膜炎的患者手术时应在炎症消退3mo以后，这些均有利于眼内血房水屏障的修复重建[7]；术中尽可能减少手术器械进入前房的机会，避免从一处多次进出前房，防止上方虹膜色素脱落等等。但有些眼前节反应是无法避免的。因此，为了减轻眼前节反应、早期恢复视力、防止并发症，我们对该类白内障患者术后给予针对性的治疗，并且进行对比性的研究。
很多学者对这类患者采取皮质类固醇激素、散瞳、促进房水流通等方法，取得了很好的疗效[8]，我们采用这种方法作为对照组。为进一步提高IOL的生物相容性，也有人用肝素修饰表面的软性IOL，即可减少IOL植入后对血房水屏障的破坏及异物排斥反应、减少眼内纤维蛋白渗出、抑制前列腺素等炎症介质的释放[9]，也可以使细菌、细胞、色素等物质难以在IOL表面粘附，从而降低了白内障术后的炎症反应及并发症的发生[10]。但这种IOL价格昂贵，没有普遍应用。此次研究中我们动态观察1，3，7d的术后反应、术后用药的症状变化，以1～3d内较明显，房水混浊情况以第1d最明显；而前房纤维蛋白反应情况以第3d为高峰，故选上述时段为统计学比较。
通过研究，我们发现在术后第1d治疗组有眼前节反应例数与对照组无统计学差异。在术后第3d和第7d两组异常例数的差异有显著性（P<0.05）。并且在观察的整个过程中，治疗组IOL表面附着有色素颗粒或纤维素性渗出的例数明显少于对照组，在观察后期眼前节有反应的病例均为IOL表面有附着物者。在21例双眼白内障患者中对照组和治疗组也有同样的表现。因此，我们认为IOL表面附着有色素颗粒或纤维素性渗出是最终影响术后视力的主要因素。而我们采用的这种方法有以下优点：(1)腹卧位或头低位时脱落的色素颗粒、炎性细胞及渗出会直接进入房水不会沉积在晶状体表面，并很快随着房水流动吸收；(2)角膜内皮比较光滑，色素颗粒、炎性细胞及渗出不易贴附，即使部分贴附于角膜内皮也会随着体位改变下沉或吸收；(3)气泡的顶压防止了色素及渗出直接覆盖在晶状体表面，主要使渗出沿着气泡向周边延伸。(4)若房水中有较多的色素颗粒、炎性细胞及渗出，在外因的作用下（甘露醇、地塞米松）也会很快吸收。以上这些因素均促使瞳孔区的光学介质透明，保证了视力的迅速恢复以及并发症的发生。因此，我们认为对于白内障术后有虹膜脱色素及炎症反应倾向的患者，这是一种非常简单、有效的预防和治疗措施，它不仅保障了白内障术后较快的恢复视力，而且防止了一些并发症的产生。
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