生活方式干预与2型糖尿病
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首席医学网
2009年03月27日 16:13:45 Friday
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作者：耿建英 刘殿武 杨少玲 仲伟红 作者单位：050082 石家庄市，白求恩国际和平医院(耿建英、杨少玲、仲伟红)；河北医科大学公共卫生学院(刘殿武)
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【关键词】 生活方式 2型糖尿病 干预性研究
2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种慢性进展性疾病，已成为威胁人类健康的全球性卫生问题，糖尿病及其具有毁坏性的并发症，诸如视网膜病变、肾病、神经病变以及心血管疾病对社会经济和公共卫生造成了巨大的危害，人们在经济和健康方面都付出了巨大的代价。糖尿病的治疗目标不仅控制血糖，而且应预防和控制并发症，其治疗包括生活方式干预治疗、药物治疗，其中药物治疗包括口服降糖药、胰岛素；生活方式干预治疗包括饮食治疗、运动干预、糖尿病教育，是糖尿病的基础治疗，而且是一种经济的治疗方法，可有效的降低医疗支出。本文就生活方式干预与2型糖尿病进行综述。
1 饮食治疗与T2DM
饮食治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，糖尿病患者均应采取合理的饮食治疗，通过饮食治疗，可改善患者血糖控制，饮食控制在短期内可减少肝脏葡萄糖的输出，长期的饮食控制可减轻体重，增加胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而改善血糖的控制。
1.1 饮食治疗的目的 (1)维持理想的代谢状态，如在保证营养的前提下，尽可能改善血脂和脂蛋白谱的异常，降低血压等。(2)预防和糖尿病的慢性并发症，调整营养的摄入和生活方式，以预防和治疗肥胖、血脂异常、心血管疾病、高血压及糖尿病肾病。(3)通过健康饮食和运动改善健康状况。(4)饮食治疗要针对患者的营养需要，结合患者的文化习惯、生活方式并在尊重患者意愿的基础上进行调整。
1.2 饮食治疗的内容 饮食治疗的内容主要包括两方面内容，一是要控制饮食，二是要合理营养，控制饮食是指限制每日从食品中摄入的总热量，合理营养是指所摄入的碳水化合物、蛋白质和脂肪要有一定的比例，要求合理的选择食品种类并限定其数量。
1.2.1 每日总热量的估计：糖尿病饮食治疗的首要措施是控制每日热量的摄入，对于成人能足以维持合理的体重，对于儿童应保证其正常的生长发育，对于妊娠与哺乳者必须有充足的营养。每日的总热量应包括基础能量消耗以及体力活动所需的能量。对于肥胖或超重者应严格限制总热量，这样可降低体重，对于消瘦者应适当放宽热量限制。孕妇在妊娠中、后期比一般供给能量增加15%，哺乳期可增加30%。在计算每日热量是应考虑到工作性质和劳动强度等相关因素。
1.2.2 三大营养物质的摄入量：①碳水化合物。碳水化合物既糖类物质，它是机体的主要能量来源，适当提高碳水化合物的摄入量可改善糖耐量、降低胆固醇及甘油三酯，还可提高周围组织对胰岛素的敏感性，如果碳水化合物摄入过少，则可引起体内脂肪分解过盛而导致饥饿性酮症，并可使糖耐量减低［1］。因此糖尿病患者膳食中碳水化合物应占55%～65%。②蛋白质。蛋白质是生命和机体的物质基础，在人体中发挥着重要的生理作用，虽然蛋白质也能提供能量，但这不是它的主要功能。糖尿病患者蛋白质的摄入量占总热量的10%～20%，处于生长发育的儿童、妊娠、哺乳、营养不良者应适当放宽对蛋白质的限制，有肝肾功能衰竭者必需减少蛋白质的摄入。动物蛋白质含有丰富的必需氨基酸，而植物蛋白质含有的必需氨基酸较少，所以应混合膳食，这样才使各种食物蛋白质的氨基酸在体内相互补充。③脂肪。脂肪是人体主要的组成部分，是人体热能储备以及主要的供能物质。糖尿病患者脂肪需要量占总热量的20%～25%。脂肪来源包括动物性脂肪和植物性脂肪，其中动物性脂肪含有饱和性脂肪酸较多，摄入过多可导致血胆固醇增高而引起动脉粥样硬化，应限制动物性脂肪的摄入；植物性脂肪富含不饱和脂肪酸，在体内能与胆固醇结合成脂，从而促进胆固醇的代谢，使胆固醇不易沉积于血管壁，有降低胆固醇防止心血管疾病的作用，因此，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的40%。
1.2.3 维生素、无机盐、微量元素、膳食纤维的适当补充：维生素是人体内必不可少的一类有机化合物，大部分维生素不能在体内合成，或合成量不能满足人体的需要，因此必须从食物中摄取一定量维生素。维生素按其溶解性质分为脂溶性和水溶性2大类，前者包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等，主要存在动物食品中。后者包括B族维生素、C族维生素、维生素PP、泛酸和叶酸等，维生素B1以谷类、豆类及肉类食品含量较为丰富，维生素B2主要存在于肉类、乳类和蛋类，维生素C主要存在于新鲜蔬菜和水果。无机盐与微量元素也是机体不可缺少的物质，它是机体许多酶及生物活性物质的重要组成部分，在维持机体的神经、肌肉的正常生理功能等方面起着重要的作用，它们主要存在于动植物食品、奶及奶制品中，因此糖尿病患者应注意经常变换食谱。膳食纤维是不被消化吸收的多糖类物质，人类消化道没有消化这类物质的酶类，肠道菌群也只能分解其中的一部分，故不能被吸收，也不提供热量。但膳食纤维可减慢葡萄糖的吸收，从而有降低餐后血糖的作用，并具有降低胆固醇的作用，还可软化粪便具有通便作用，还能增加饱腹感，因此，糖尿病患者的膳食中应增加膳食纤维的摄入量。美国糖尿病协会建议糖尿病患者每日膳食纤维的摄入量为20～30 g。
2 运动与T2DM
运动疗法是糖尿病治疗的基本方法之一，通过适当的运动不仅能提高工作效率和生活质量，还能减少T2DM的发生率，延缓其慢性并发症的发生和发展。
2.1 运动的益处
2.1.1 运动有利于血糖的控制：急性运动(即单次运动)常能降低运动时和运动后血糖水平，运动时肝脏和肌肉组织储存的糖原分解成葡萄糖，为运动提供能量，不断消耗，使血糖逐渐下降，运动后肝脏和肌肉又使葡萄糖转化为糖原储存，使血糖持续下降［2］。长期的运动进而通过改善患者糖耐量的异常而有利于血糖的控制，有研究显示，长期运动可降低糖化血红蛋白的水平，这与经常运动使血糖得到长期控制有关［3］。
2.1.2 改善胰岛素抵抗：运动可以增加外周组织的胰岛素受体的亲和力和/或胰岛素受体的数目，提高外周组织对胰岛素的敏感性。Zeng等［4］研究显示，运动可增加小鼠的脂联素水平和脂联素受体，Oleary等［5］研究显示，通过12周的运动，血中脂联素水平增加，肌肉组织的脂联素受体表达增加，胰岛素抵抗改善。
2.1.3 改善血脂：运动能提高骨骼肌脂蛋白脂酶的活性，减低血浆总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLC)，并能增加高密度脂蛋白(HDLC)，但最近有研究显示，有氧运动可降低LDLC，对TC、TG、VLDLｃ、HDLC无明显影响［6］。
2.1.4 运动能减轻氧化应激 氧化应激与T2DM关系密切，有研究显示，运动可减轻氧化应激，可降低炎症因子如细胞黏附因子1(ICAM1)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)等水平［7-10］。
2.2 运动的不良反应及预防 运动可引起低血糖，可诱发和加重心脑血管疾病如心绞痛、心肌梗死、心律失常及脑血管意外；可导致运动系统损伤，尤其是导致和加重负重关节如髋关节、膝关节和踝关节病变；运动还可增加视网膜或玻璃体出血及视网膜剥离的危险性，尿蛋白排泄等。因此在运动方案实施前，必须仔细筛查糖尿病慢性并发症，并做好预防措施。
3 糖尿病的教育
糖尿病教育对于血糖及其他代谢异常的长期良好控制至关重要。国际糖尿病联盟在2006年糖尿病防治指南中指出［11］：糖尿病教育是糖尿病管理中必不可少的部分，教育贯穿在糖尿病的诊断、治疗过程中。糖尿病的教育者是经过专门培训的专家，应该由专科医师、护士、营养师等组成。教育的对象包括糖尿病患者本人、家属甚至是朋友。为确保教育内容能被理解和接受，教育中应考虑到患者的文化、种族、社会心理及有无残疾等。教育地点可选择在社区或当地的糖尿病中心。教育的形式应讲究灵活性、技巧性，符合患者的选择和学习方式。
国外的一些教育模式在血糖控制等方面取得了许多进展。Kinmonth等［12］率先观察了糖尿病专业培训模式与普通模式治疗间的差异；Plank等［13］报道了糖尿病患者进行短期培训对长期治疗效果的影响，该研究进行到3年时，HbA1c下降明显，而发生严重低血糖的次数只有原来的1/3。Sadur等［14］在美国进行有效组织干预模式的研究，结果显示，干预组患者HbA1c明显下降。国内的教育模式处在探讨摸索阶段，贾芸等［15］在国内开展了保健服务模式，效果有待验证；李瑛等［16］提出循环教育模式，将PDCA(P计划，D实施，C检查，A效应)循环法运用于糖尿病的健康教育管理工作中去；梁业梅［17］提出护理程序模式，提出了将患者和教育程序分为估计、确定目标、选择教学方案、实施和评价5个阶段；范丽凤等［18］提出了全程糖尿病教育模式，包括门诊教育、住院教育、出院后教育，门诊教育为患者提供了系统学习糖尿病的课程，住院教育是患者短期内系统学习、强化糖尿病知识，提高自我管理能力，出院后的病人进行电话随访。我国的糖尿病教育管理工作起步晚，目前许多学者正在寻找一种适合自己国情较好的教育模式。
总之，糖尿病是终身性疾病，其治疗的目的主要是尽可能纠正糖尿病代谢异常为基础的多种代谢紊乱，并消除或减轻可导致器官损坏的各种危险因素，以防止或延缓多种并发症的发生和发展，为了达到这样的目的，糖尿病的治疗涉及生活方式的改变如饮食治疗、运动、糖尿病教育，各种药物的合理应用，心理障碍的调整等，这就必须调动患者和及其家属的积极参与，医务人员的密切配合，方能取得较为满意的效果。
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12 Kinmonth AL,Woodcock A,Griffin S,et al.Randommized control trial of patient centred care of diabetes in gengeral practice:impact on current wellbeing and disease risk.General Practice,1998,317:12021208.
13 Plank J,Kohler G,Rakovac I,et al.Longterm evaluation of a structured outpatient education programme for intensified insulin therapy inpatients with type 1 diabetes:a 12year followup.Diabetologia,2004,47:13701375.
14 Sadur CN,Moline N,Costa M,et al.Diabetes management in a health maintence organization. Diabetes Care,1999,22:20112017.
15 贾芸,藤香宇.糖尿病患者自我管理教育现状与对策.护理管理杂志,2005,11:575.
16 李瑛.运用PDCA循环进行糖尿病健康教育管理的绩效.南方护理学报,2005，12：64.
17 梁业梅.护理程序在糖尿病教育应用的程序近况.医学理论与实践,2001,14:993994.
18 范丽凤，陆菊明，田慧，等.全程糖尿病教育模式的构建、组织与管理.现代护理,2005,11：575579.
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