入院血糖对急性心梗患者介入术后预后的影响
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者血糖水平与经皮冠状动脉介入(PCI)干预后住院期间发生心脏不良事件的影响。方法 入选128例初发AMI患者于入院即刻测定静脉血糖，并于发病24 h内行急诊PCI。根据入院即刻血糖水平分为高血糖组(血糖>11mmol/L，25例)和血糖正常组(血糖≤11mmol/L，103例)［4］；按是否合并糖尿病分为糖尿病组(51例)和非糖尿病组(77例)。随访患者住院期间病死率及主要心脏不良事件发生率。结果 病人资料中的一般临床情况统计学无显著差异；无论是否糖尿病，在严重病变血管、病变特点、狭窄程度、PCI成功率、TIMI血流等方面差异无显著统计学差异；血糖高组三支病变、完全闭塞发生率高于血糖正常组（分别为68％比19.4％，P<0.001；32％比11.7％，P＝0.027）见表2；无论是否合并糖尿病或入院高血糖，其PCI术后1～7天的LVEF与非糖尿病、血糖正常患者相比无统计学意义；无论既往是否糖尿病，高血糖组住院期间病死率及主要心脏不良事件发生率均高于血糖正常组(分别为32％比2.9％，P<0.001；40％比6.8％，P<0.001)。结论 无论既往有否糖尿病史，入院时高血糖增加AMI患者PCI术后住院期间病死率及主要心脏不良事件的发生率。
【关键词】 血糖 心肌梗死 血管成形术 经皮冠状动脉
The impact of admission blood glucose level and lately prognosis on acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention
Guan ruijin，Jiang hui
Department of Cardiology，Fujian Provincial Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou350001，China
Abstract Objective To investigate the predictive value of the admission blood glucose level for in-hospital mortality and adverse cardiac events rate in patients with acute myocardial infarction(AMI)who underwent primary pereutaneous coronary intervention (PCI)．Methods There were 128 consecutive patients with AMI who underwent primary PCI within 24 hours，dividing diabetic patients and non-diabetic patients．According to the levels of the admission glucose(11mmol/L)，these patients were divided into two groups：a high admission glucose group and a normal one．The lately prognosis was analyzed by statistics． Results There were no significant differences in general clinical setting in this data． The severity of vessel、the feather of process、degree of stenosis、PCI success rate and TIMI were similar，however diabetic one． The triple vessel lesion and total occlusion were significantly higher in patients with high level of admission glucose than in patients with normal level(68％vs19.4％P<0.001，32％ vs11.7％ ，P<0.001)．LVEF was similar in both groups(P>0.05)．The in-hospital mortality and adverse cardiac events rate were significantly higher in patients with high level of admission glucose than in patients with normal level(32％ vs 2.9％P<0.001，40％ vs 6.8％ ，P<0.001)． LVEF was similar in both groups(P>0.05)． Conclusion High level of admission glucose，but not the diagnosis of diabetes，might contribute to predictor for in-hospital mortality and adverse cardiac events rate in patients with AMI who underwent primary PCI．
Key words Blood glucose； Myocardial infarction； Angioplasty;Transluminal percutaneous
近年来，急性心肌梗死(AMI)发病率逐年上升，严重威胁人类健康。急诊PCI已被证实可显著改善AMI患者的预后。本研究通过回顾性分析，旨在探讨高血糖对AMI患者直接行PCI术后的近期（住院期间）临床预后的影响。
1 资料与方法
1．1 对象 2006年1月至2008年6月在我院住院并于症状发生24 h内接受急诊PCI治疗的128例AMI患者，以就诊即刻血糖水平分组：高血糖组(血糖>11mmol/L)25例和血糖正常组(血糖≤11mmol/L)103例。以糖尿病病史或病情稳定后空腹血糖和(或)糖耐量试验结果分为糖尿病组51例和非糖尿病组77例。
1.2 方法
1.2.1 入选标准 患者均入院后即刻采集静脉血，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖。记录患者的基本临床资料和冠脉造影/PCI资料。患者手术前后接受常规抗凝、抗血小板及强化调脂治疗，高血糖患者急性期给予调节血糖治疗，病情稳定后糖尿病组给予胰岛素皮下注射或口服降糖药控制血糖。AMI诊断标准符合2001年中华医学会心血管病学分会的AMI诊断和治疗指南。
1.2.2 介入治疗 以右股动脉或右桡动脉为穿刺径路行冠状动脉造影及PCI治疗。术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，穿刺成功后经鞘管内注入肝素6000 IU，若行PCI治疗则直接给予肝素10000IU，术中每延长1 h追加肝素2000IU。冠状动脉造影方法为Judkin法，以管腔狭窄≥50％为冠状动脉病变标准。2支(含2支)以上血管病变归为多支血管病变。以下3种情况均为弥漫性血管病变：①病变长度>2 cm；②1支多处病变；③血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细。冠状动脉介入治疗只干预心肌梗死相关血管（IRA），PCI成功的标志是残余狭窄<50％，TIMI血流3级。入选患者均按标准技术完成球囊扩张和支架置入术。
1.2.3 UCG分析 心功能均在PCI后1～7d内通过超声心动图检测。用标准方法计算左心室射血分数(LVEF)。
1.2.4 近期预后（住院期间病死率和心脏不良事件发生） 住院期间有无出现泵衰竭(NYHA分级Ⅳ级)、恶性心律失常(指持续性室性心动过速、心室颤动或高度房室传导阻滞)、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、以及心源性猝死等心脏不良事件。
1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般临床情况比较见表1 本研究中入院血糖高组和血糖正常组患者年龄、性别无明显差异。其危险因素吸烟、高血压、高血脂及CK-MB两组间无统计学意义。本研究按血糖高低和是否糖尿病分组具有统计学意义（P值均小于0.001）。
2.2 冠脉造影结果及PCI治疗成功率比较见表1 血糖高组三支病变、完全闭塞发生率高于血糖正常组（分别为68％比19.4％，P<0.001；32％比11.7％，P＝0.027）；(见表2)；无糖尿病组与糖尿病组在严重病变血管、病变特点(弥漫病变、闭塞病变)、狭窄程度、PCI成功率、TIMI血流等方面差异无显著统计学差异。
2.3 急诊介入治疗术后预后情况比较见表2 本研究资料显示无论血糖高低、是否糖尿病，急诊入院行PCI患者术后一周内LVEF水平无明显差异。血糖高组在病死率、主要心脏不良事件发生率较血糖正常组高（分别为32％比2.9％，P<0.001；40％比6.8％，P<0.001）。而在是否糖尿病分组中无显著统计学差异。
表1 患者一般临床情况比较（略）
注：以上TC、TG、HDL、LDL、血糖单位均为mmol/L。
表2 患者PCI情况及近期预后（略）
3 讨论
AMI患者入院检查时常伴血糖升高，这不仅发生于糖尿病患者，也发生于既往无糖尿病史的患者。研究证实AMI早期高血糖是预后不良的独立预测因素［1］。
本研究资料显示，急诊PCI治疗的患者无论是否合并糖尿病，入院时高血糖均与住院期间死亡率和心脏不良事件发生率密切相关；血糖升高影响心肌灌注，加重心肌再灌注损伤，是影响AMI患者预后的重要因素，故本资料中显示高血糖患者的三支病变和完全闭塞发生率比血糖正常者高；本研究资料还提示血糖升高的AMI更常见于高龄患者，且有糖尿病病史的比例高，糖尿病患者更多应用胰岛素，而胰岛素对AMI再灌注治疗和预后具有保护作用［2］。糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者心血管损害一般较非糖尿病者严重，其心血管事件发生率是非糖尿病者的4～5倍，而糖尿病血管病变较复杂，通常新旧病变交错，故多支病变更常见，与本研究结果一致；此外，本研究还提示无论血糖高低，PCI有相似的成功率，与国内外资料相似［3，4］；且无论血糖高低，或者是否糖尿病患者，患者术后心功能（LVEF）恢复并无明显差异。
目前，已有数据显示冠心病患者合并高血糖的比例很高。NAVIGATOR研究发现，约2/3心血管高危人群合并高血糖（包括糖尿病和糖调节受损，IGR），本文只对AMI冠心病患者的高血糖研究。GAMI研究中Norhammar［2］等对AMI后的患者行OGTT试验，约2/3的AMI患者的确存在糖代谢异常，而非应激引起的一过性高血糖。而Zeller等［5］对999例AMI患者进行回顾性分析发现，53%的AMI患者存在空腹血糖异常，提示急性期高血糖可能是应激反应所致，同时入院时高血糖者可能存在未被诊断的糖尿病。DIS研究结果表明，心肌梗死的发生率与病死率只与餐后血糖密切相关，与空腹血糖无明显相关性。还有研究提示，AMI患者入院时高血糖加重心肌损害的机制可能包括：①血糖浓度过高，心肌细胞耗氧量增高，收缩力减弱，膜内外Ca2＋平衡失常，易引起心律失常；②高血糖对胰岛细胞产生毒性作用，导致心肌细胞膜损伤、钙超载和心律失常的发生；［6］③高血糖产生渗透性利尿，兴奋交感，释放过多的儿茶酚胺，加重心脏负荷；④高血糖时干扰局部血流恢复，致使血黏度增高，加重微循环障碍；［7］⑤血糖升高可以加重自由基损伤，加剧自由基对心血管的损伤，损伤血管内皮功能；［8］⑥高血糖使心肌对缺血缺氧的敏感性增加。本研究中入院即刻血糖升高AMI患者均接受了急诊PCI，但仍影响其预后，推测急诊PCI尽管改善了AMI心肌再灌注，但没有改变早期血糖升高已经对心肌病程和病情的影响。
综上所述，入院高血糖增加急诊AMI患者住院期间病死率和心血管不良事件发生率；对于入院高血糖AMI患者，应积极防止并发症，阻断心肌细胞进一步损害，以改善AMI患者的预后。
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